為全面推進(jìn)生育保險和職工基本保險合并實施，推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度，根據(jù)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，我局研究起草了《廣東省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施意見》（征求意見稿）。本著公平、公正、公開的原則，現(xiàn)就征求意見稿進(jìn)行公示，公示時間：2019年7月29日至8月9日。 任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時將電子版發(fā)送至郵箱）。意見應(yīng)當(dāng)簽署真實姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。 

　　聯(lián)系人及電話: 李勁佩     020-83260220　　

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　                                                                           　廣東省醫(yī)療保障局

　　                                                                             2019年7月29日

　　廣東省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施意見

    （征求意見稿）

　　全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施，是黨中央、國務(wù)院作出的一項重要部署，是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容，是全面實施兩孩、應(yīng)對人口老齡化的重要舉措。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本實施意見。

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。全面貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記重要講話精神，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實施，同步擴大生育保障覆蓋面，強化基金共濟能力，創(chuàng)新運行管理機制，提升管理服務(wù)效能。

　?。ǘ┲饕繕?biāo)。按照“四統(tǒng)一、兩確?！保唇y(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)、確保職工生育期間的生育保障待遇不變、確保制度可持續(xù)性的要求，2019年底前實現(xiàn)兩項保險合并實施，建立適應(yīng)我省經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進(jìn)兩項保險健康可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。

　　二、主要內(nèi)容

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一參保登記，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

　　1. 明確參保范圍。本省行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶的在職職工（以下簡稱在職職工）在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，同步參加生育保險。

　　2. 實施精準(zhǔn)擴面。結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，重點摸清原來參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）而未參加生育保險的人群，促進(jìn)實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

　　（二）統(tǒng)一基金征繳，強化共濟能力。

　　3. 統(tǒng)一基金征繳管理。按照用人單位參加生育保險和職工醫(yī)保的繳費比例之和，確定新的用人單位職工醫(yī)保費率，在職職工個人不繳納生育保險費。根據(jù)職工醫(yī)?；鹬С銮闆r和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費率確定與調(diào)整機制。人員按原職工醫(yī)保費率繳費。

　　4. 規(guī)范基金財務(wù)管理。職工醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度和會計制度，及時調(diào)整會計核算科目和報表體系，做好基金核算、統(tǒng)計和劃轉(zhuǎn)等工作。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，不再單列生育保險基金收入。在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育保險待遇支出項目。

　　5. 加強基金風(fēng)險預(yù)警。建立健全基金運行分析研判機制，制定科學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，對參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金收支平衡、醫(yī)保支付方式改革、待遇支付水平提高、全面二孩政策后出生率變化等因素對基金運行的影響進(jìn)行全面評估。加強對基金風(fēng)險的預(yù)警預(yù)判，強化收支預(yù)算，合理控制統(tǒng)籌基金累計結(jié)余水平,確?；鸢踩⒎€(wěn)定、可持續(xù)運行。

　?。ㄈ┙y(tǒng)一監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為。

　　6. 統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后，實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，將生育費用增長率等指標(biāo)增加到定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，各市不得擴大。

　　7. 統(tǒng)一醫(yī)療費用結(jié)算管理。深化生育醫(yī)療費用支付方式改革。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革，積極探索住院分娩醫(yī)療費用實行按病種分值付費，門診產(chǎn)前檢查實行按人頭付費，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。實現(xiàn)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育醫(yī)療費用直接結(jié)算，加快推進(jìn)生育醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

　　8. 加強基金監(jiān)督管理。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力。大力查處臨時參保、掛靠單位參保等投機參保行為。

　?。ㄋ模┙y(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能。

　　9. 統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩項險種合并實施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，優(yōu)化管理資源，規(guī)范經(jīng)辦流程，實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險“一個窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節(jié)約經(jīng)辦運行成本。

　　10. 統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。充分利用基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，將生育保險醫(yī)療費用結(jié)算平臺并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動，加快服務(wù)信息化，方便群眾通過網(wǎng)絡(luò)、手機APP等查詢參保、繳費、待遇、津貼支付、退保等基本信息。

　　11. 完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。健全完善信息統(tǒng)計分析，準(zhǔn)確全面記錄生育保險費繳納情況以及生育醫(yī)療費用、生育津貼待遇支出情況，確保及時全面準(zhǔn)確反映生育保險基金運行、待遇享受和待遇支付等情況，做好基金收支運行分析。

　?。ㄎ澹┐_保職工生育期間的生育保險待遇不變。

　　12. 明確享受人群范圍。兩險合并后的職工生育保險待遇繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》規(guī)定執(zhí)行。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，其生育醫(yī)療費用按職工醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，不享受生育津貼待遇。

　　13. 規(guī)范生育保險待遇。生育醫(yī)療費用包括生育和計劃生育的醫(yī)療費用。生育津貼支付期限按照女職工保護(hù)規(guī)定和《廣東省職工生育保險規(guī)定》規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)執(zhí)行，依法按時足額支付在職職工產(chǎn)假期間的生育津貼，充分發(fā)揮生育津貼替代產(chǎn)假工資的功能。

　　三、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實施關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強。各地級以上市人民政府要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實工作責(zé)任，將兩項保險合并實施納入健全完善全民醫(yī)保體系工作全局，有序推進(jìn)相關(guān)工作，2019年底前實現(xiàn)兩項保險合并實施。

　　（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級醫(yī)療保障部門要切實履行牽頭抓總責(zé)任，完善相關(guān)政策措施；各級財政部門要完善基金財務(wù)會計制度，會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；各級人力資源社會保障部門要配合改革，實現(xiàn)兩項保險統(tǒng)一經(jīng)辦管理；各級衛(wèi)生健康部門要規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，建立完善控制醫(yī)療費用過快增長的約束措施。其他相關(guān)部門要大力配合，協(xié)同推進(jìn)開展工作。

　?。ㄈ┘訌娭贫冉ㄔO(shè)。各地經(jīng)建立工作臺賬制度，嚴(yán)格按照時間節(jié)點要求，細(xì)化任務(wù)，明確分工，落實責(zé)任。各地要在深入調(diào)查、摸清底數(shù)、精確測算的基礎(chǔ)上，根據(jù)本實施意見和《廣東省職工生育保險規(guī)定》要求，出臺本市兩項保險合并實施的實施方案。實施方案要做到與中央和省的改革部署相一致，與地方經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃相配套，與醫(yī)療保障重大改革部署相銜接。

　　（四）加強宣傳引導(dǎo)。各地要廣泛利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、新媒體等方式，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，宣傳解讀合并實施帶來的政策變化和改革紅利，形成正確輿論導(dǎo)向，營造良好社會氛圍。