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《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》政策解讀
【圖解政策】一圖讀懂廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）
各地級以上市保障局：
現(xiàn)將《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)保局反映。
廣東省醫(yī)療保障局
2022年3月21日
廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范統(tǒng)一我省職工生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》 （主席令第35號）、《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）等法規(guī)及規(guī)章，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程適用于本省行政區(qū)域內(nèi)職工生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，全省各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按本規(guī)程辦理各項業(yè)務(wù)。
第三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承辦生育保險登記、個人權(quán)益記錄、生育保險待遇支付等具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)咨詢、查詢等服務(wù)。
職工生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)由參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理，逐步實行省內(nèi)通辦，并按照國家統(tǒng)一部署逐步實行跨省通辦。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照“誰辦理、誰負(fù)責(zé)”的原則，對在國家醫(yī)療保障信息平臺所經(jīng)辦業(yè)務(wù)的合法性、真實性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。
第四條 本規(guī)程涉及需要用人單位或職工及其未配偶提供的證照材料，可通過政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求用人單位或職工提供。
第五條 職工生育保險征繳管理按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二章 參保繳費
第六條 生育保險費和職工基本醫(yī)療保險費合并征繳，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)采集稅務(wù)部門提供的生育保險繳費登記信息，為用人單位和職工辦理職工生育保險參保登記。
第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)采集稅務(wù)部門提供的用人單位繳費基數(shù)調(diào)整、人員增減變動和基本信息變更申報明細(xì)信息，為用人單位和職工辦理信息變更記錄。
第三章 待遇管理
第八條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。其中生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用，及法律、法規(guī)、規(guī)章以及國家和省規(guī)定納入生育保險支付范圍的其他費用。
第九條 用人單位已經(jīng)按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇；職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費次月起，其職工和職工未就業(yè)配偶不享受相應(yīng)的生育保險待遇。
參加職工基本醫(yī)療保險的人員，按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫(yī)療費用待遇的起止時間與職工基本醫(yī)療保險待遇的時間一致。
領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。
第四章 就醫(yī)管理和服務(wù)
第十條 各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并向社會公布提供生育或者計劃生育服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)名單。
第十一條 職工應(yīng)當(dāng)按照參保地規(guī)定，在提供生育服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)中選定產(chǎn)前檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)。選擇定點時可在選定的醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)辦機構(gòu)窗口現(xiàn)場辦理生育保險定點，也可通過線上渠道辦理選定產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)。辦理時應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
1.《職工生育保險產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)定點表》（見附件1）；
2.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；
3.診斷證明。
材料齊全且符合條件的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人有關(guān)資料即時上傳給統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)。
職工因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持變更事由的相關(guān)憑證向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。有條件的地區(qū)可在定點醫(yī)療機構(gòu)申請變更。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)管理規(guī)定，核驗職工醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡。實時上傳就診、購藥、結(jié)算等信息。
第十三條 職工在分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)至省內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所需醫(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定直接結(jié)算。
第十四條 符合國家生育政策的職工按規(guī)定辦理生育保險異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在就醫(yī)地已開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的生育醫(yī)療費用可以按規(guī)定直接結(jié)算。辦理異地就醫(yī)備案時應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；
2.《廣東省異地就醫(yī)生育保險登記備案表》（見附件2）。
已辦理生育保險異地就醫(yī)備案手續(xù)的職工，其基本醫(yī)療保險同步備案至就醫(yī)所在地。
跨省異地就醫(yī)生育醫(yī)療費用直接結(jié)算工作按照國家規(guī)定執(zhí)行。
第五章 生育保險待遇支付
第十五條 職工憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡按規(guī)定在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)提供生育或者計劃生育服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜纳t(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定直接結(jié)算。
第十六條 職工的生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，職工可在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理生育醫(yī)療費用零星報銷，并應(yīng)當(dāng)提供以下資料：
1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；
2.醫(yī)院收費票據(jù)；
3.費用清單；
4.病歷資料；
5.《生育保險待遇申請表》（見附件3）。
第十七條 職工未就業(yè)配偶生育或者施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費用支付辦法由地級以上市規(guī)定。
第十八條 用人單位已經(jīng)墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。職工產(chǎn)假或休假期間發(fā)生工作調(diào)動且連續(xù)繳費的，由墊付生育津貼的參保單位向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。用人單位申請辦理生育津貼撥付時，應(yīng)當(dāng)提供以下資料：
1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；
2.病歷資料；
3.《生育保險待遇申請表》（見附件3）。
鼓勵有條件的地區(qū)通過定點醫(yī)療機構(gòu)上傳生育和計劃生育醫(yī)療的信息，自動生成生育津貼應(yīng)付天數(shù)。
各地規(guī)定由金融機構(gòu)直接發(fā)放生育津貼的，按照其規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后3年內(nèi)，直接向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。
第二十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)受理生育醫(yī)療費用零星報銷及生育津貼申請后，經(jīng)審核，符合支付條件的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到申請之日起20個工作日內(nèi)撥付，并告知辦理結(jié)果；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。
第二十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照女職工生育、終止妊娠享受產(chǎn)假天數(shù)及職工計劃生育手術(shù)享受休假天數(shù)有關(guān)規(guī)定，核定其可享受的生育津貼待遇。核定計算辦法如下：
生育津貼=職工生育或者施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。
用人單位上年度職工月平均工資=本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和÷其各月參保職工數(shù)之和。
本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計算。
同時存在兩種以上計劃生育手術(shù)情形，或者同時存在生育和計劃生育手術(shù)情形的，合并計算享受生育津貼的假期天數(shù)。
第二十二條 職工享受生育津貼期間按規(guī)定連續(xù)參保，生育津貼超過30天的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)原則上按月?lián)芨?。產(chǎn)假或休假結(jié)束后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼的，可一次性撥付。
第六章 經(jīng)辦管理
第二十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)簽訂的定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容包括生育醫(yī)療費用申報、審核、結(jié)算、撥付及爭議處理等內(nèi)容。根據(jù)生育保險管理需要，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，強化定點醫(yī)療機構(gòu)履約責(zé)任。
第二十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強定點醫(yī)療機構(gòu)費用審核和結(jié)算支付管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的費用建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級審核制度；重點核實各定點醫(yī)療機構(gòu)上報的結(jié)算數(shù)據(jù)，確定應(yīng)結(jié)算的費用總額后予以劃撥。定期與定點醫(yī)療機構(gòu)對賬，嚴(yán)格按照時限要求撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。
第二十五條 生育保險會計核算采用收付實現(xiàn)制，會計記賬采用借貸記賬法，會計期間采用公歷制起訖日期。
第二十六條 在“統(tǒng)籌基金”明細(xì)科目下設(shè)置“生育醫(yī)療費用支出”“生育津貼支出”等科目。按規(guī)定支付生育保險待遇時，按照實際支付的金額，借記本科目，貸記“支出戶存款”科目。
第二十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、定期和不定期稽查等方式及時審核醫(yī)療費用，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
第二十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照《檔案法》（主席令第47號）、《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》（人社部令第3號）等法律法規(guī)及規(guī)章規(guī)定，建立健全業(yè)務(wù)檔案管理工作制度，確保應(yīng)歸檔保存的業(yè)務(wù)資料真實、完整、準(zhǔn)確。
第二十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期通過政府網(wǎng)站等渠道向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對于職工、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)及其他有關(guān)單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，應(yīng)記錄在案，按照規(guī)定將有關(guān)人員或者單位的違法信息及時納入相關(guān)信用信息共享平臺，并通過媒體或者本單位門戶網(wǎng)站予以公布。
第三十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對職工領(lǐng)取生育保險待遇情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時移送醫(yī)療保障行政部門依法處理。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員未依法履行生育保險工作職責(zé)或者在生育保險工作中有違法違規(guī)行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》（主席令第35號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）等法律法規(guī)的規(guī)定處理。
第七章 附 則
第三十一條 境外人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條 本規(guī)程所明確生育醫(yī)療費用和生育津貼事項申辦資料，按照國家和省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單要求執(zhí)行，并對照清單要求動態(tài)調(diào)整。各地可結(jié)合本地區(qū)實際，在全省清單基礎(chǔ)上進(jìn)一步精簡辦理流程、縮短辦理時限。
第三十三條 本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。本規(guī)程中所涉及相關(guān)規(guī)程如有變更或國家和省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十四條 本規(guī)程自2022年7月1日起施行，有效期3年。
附件：
1.職工生育保險產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)定點表.docx
粵公網(wǎng)安備44030502000059號
