廣州市人民政府令 第123號

《廣州市社會保險辦法》已經(jīng)2015年1月12日市政府第14屆149次常務會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2015年7月1日起施行。

                                        市長 陳建華

                                        2015年5月31日

                  廣州市社會醫(yī)療保險辦法

第一章 總則

第一條 為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范社會醫(yī)療保險關系，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫(yī)療保險條例》，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內的社會醫(yī)療保險參保、服務及其監(jiān)督管理等活動。

第三條 建立職工社會醫(yī)療保險、職工重大疾病醫(yī)療補助、職工補充醫(yī)療保險，滿足參保職工多層次的醫(yī)療保障需求。

建立城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，滿足參保居民多層次的醫(yī)療保障需求。

第四條 市人力資源和社會保障行政管理部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，組織實施本辦法。負責貫徹執(zhí)行社會醫(yī)療保險的、法規(guī)和有關規(guī)定；組織實施社會醫(yī)療保險制度；研究制定社會醫(yī)療保險的、發(fā)展規(guī)劃和有關標準；指導社會保險經(jīng)辦機構的工作；監(jiān)督檢查參保單位、參保人員及社會醫(yī)療保險服務機構執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定的情況。

區(qū)人力資源和社會保障行政管理部門依職權負責轄區(qū)內社會醫(yī)療保險的管理工作。

社會保險經(jīng)辦機構在職責范圍內具體負責本市社會醫(yī)療保險的日常管理和服務工作。

市發(fā)展改革、、民政、財政、衛(wèi)生計生、審計、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會、殘聯(lián)等單位應當在各自職責范圍內負責有關的社會醫(yī)療保險工作，協(xié)同實施本辦法。

街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、學校應當協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構和社會保險費征收機構辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學生社會醫(yī)療保險的有關事務。

第二章 社會醫(yī)療保險待遇

第五條 本市行政區(qū)域內的國家機關、企事業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織、社會團體、民辦非企業(yè)單位等用人單位應當為其職工參加職工社會醫(yī)療保險。

在本市按月領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）參加職工社會醫(yī)療保險。

本市戶籍的人員，包括就業(yè)年齡范圍內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工社會醫(yī)療保險。

第六條 下列人員參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險：

（一）在本市行政區(qū)域內的各類中小學校、高等學校、中等職業(yè)技術學校、技工學校及科研院所等院校全日制就讀的在校學生。

（二）本市戶籍的未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。

第七條 達到法定退休年齡時，職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限未達到規(guī)定年限的下列人員（以下統(tǒng)稱退休延繳人員），可以繼續(xù)參加職工社會醫(yī)療保險：

（一）在本市行政區(qū)域內的社會保險經(jīng)辦機構按月領取職工基本或者用人單位領取退休費的退休人員；

（二）參加職工社會醫(yī)療保險的本市戶籍靈活就業(yè)人員；

（三）在本市行政區(qū)域內的社會保險經(jīng)辦機構延繳職工基本養(yǎng)老保險費的人員；

（四）符合國家和省流動就業(yè)人員醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)規(guī)定可以在本市延繳職工社會醫(yī)療保險費的人員。

本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫(yī)療保險費的，可以參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。

第八條 職工社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及個人賬戶待遇。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育相關待遇。

第九條 社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通住院基本醫(yī)療費用，應當符合國家和省基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定。

社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用，應當符合社會醫(yī)療保險指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診的藥品目錄、診療項目目錄及社會醫(yī)療保險的相關規(guī)定。具體目錄范圍由市人力資源和社會保障行政管理部門另行確定。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險基金支付生育相關待遇醫(yī)療費用，應當符合計劃生育政策規(guī)定、國家和省生育保險藥品目錄、診療項目目錄范圍及城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的相關規(guī)定。

第十條 社會醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的計劃免疫、婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防等；

（四）在香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的，或者在國外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫(yī)療保險基金先行支付。社會醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第十一條 職工社會醫(yī)療保險參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為5％；

（二）使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍中基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例分別為治療項目10％，檢查項目15％，可單獨收費的一次性醫(yī)用材料10％，安裝各種人造器官和體內置放材料20％。

第十二條 按時足額繳納職工社會醫(yī)療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應的職工社會醫(yī)療保險待遇。

失業(yè)人員按照規(guī)定從領取失業(yè)保險金的當月開始享受相應的職工社會醫(yī)療保險待遇。

已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，在居民醫(yī)保年度內參加職工社會醫(yī)療保險的，從職工社會醫(yī)療保險繳費次月開始享受相應的職工社會醫(yī)療保險待遇，在享受職工社會醫(yī)療保險待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇。

第十三條 參加職工社會醫(yī)療保險的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準為：

（一）不滿35周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)的2％；

（二）滿35周歲至不滿45周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)的3％；

（三）滿45周歲至退休前（含退休延繳人員）為本年度本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)的3.8％；

（四）退休人員為上年度本市在崗職工月平均工資的4.1％。

第十四條 參加職工社會醫(yī)療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：

（一）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用；

（二）在定點醫(yī)療機構預防接種和體檢的費用；

（三）在定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用；

（四）需個人繳交的社會醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險費等費用；

（五）其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用。

第十五條 個人賬戶資金不得提取現(xiàn)金，或者挪作他用，本金和利息可以結轉使用和繼承。

參保人員死亡后，個人賬戶在結清相關醫(yī)療費用后仍有結余的，按照其繼承人的意愿劃入其繼承人的個人賬戶或者由其繼承人一次性支取現(xiàn)金；繼承人在參保人員死亡之日起兩年內沒有申領的，個人賬戶余額納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

參保人員已辦理長期異地就醫(yī)確認手續(xù)或者出境定居的，個人賬戶余額可以支取現(xiàn)金，保留其個人賬戶。

跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員，轉移社會醫(yī)療保險關系時，個人賬戶余額可以憑相關資料轉移或者支取現(xiàn)金。

第十六條 參保人員在2014年1月1日后首次辦理本市職工社會醫(yī)療保險參保登記手續(xù)并繳費的，以及2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險參保登記手續(xù)但未在2014年1月31日前繳費的，其職工社會醫(yī)療保險繳費年限按15年執(zhí)行。

參保人員在2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險參保登記手續(xù)且在2014年1月31日前繳費的，其職工社會醫(yī)療保險繳費年限仍按10年執(zhí)行。

原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費年限計算為職工社會醫(yī)療保險的繳費年限。

轉業(yè)或退伍安置在本市的參保人員，符合國家和省有關規(guī)定條件的，其軍齡視同本市職工社會醫(yī)療保險繳費年限。

第十七條 達到法定退休年齡時，職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限達到規(guī)定年限的人員，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構核準后，從達到法定退休年齡次月起按照規(guī)定享受退休人員的職工社會醫(yī)療保險待遇。

達到法定退休年齡時職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限未達到規(guī)定年限的人員，符合第七條規(guī)定的，可以繳費至規(guī)定年限。在延繳職工社會醫(yī)療保險費期間，按規(guī)定享受職工的社會醫(yī)療保險待遇。

第十八條 職工社會醫(yī)療保險參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準（以下簡稱住院起付標準），按照以下標準確定：

（一）職工：一級定點醫(yī)療機構為400元，二級定點醫(yī)療機構為800元，三級定點醫(yī)療機構為1600元；

（二）退休人員：一級定點醫(yī)療機構為280元，二級定點醫(yī)療機構為560元，三級定點醫(yī)療機構為1120元；

（三）參保人員每次住院支付一次起付標準，連續(xù)住院治療時間每超過90天需重新支付一次起付標準；

（四）參保人員在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結核病的，每超過180天需重新支付一次起付標準。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機構或者指定綜合性醫(yī)療機構精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標準。

第十九條 職工社會醫(yī)療保險參保人員住院起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

（一）職工：一級定點醫(yī)療機構為90％，二級定點醫(yī)療機構為85％，三級定點醫(yī)療機構為80％；

（二）退休人員：一級定點醫(yī)療機構為93％，二級定點醫(yī)療機構為89.5％，三級定點醫(yī)療機構為86％。

第二十條 職工社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

具體病種和項目范圍、準入標準、支付標準及辦法，由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財政、衛(wèi)生計生行政管理部門另行制定，并向社會公布。

第二十一條 職工社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

具體支付標準和辦法由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財政、衛(wèi)生計生行政管理部門另行制定。

第二十二條 一般診療費、國家基本藥物和省增補基本藥物全部納入職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，其中基本藥物統(tǒng)一按甲類藥品管理。

參保人員在經(jīng)衛(wèi)生計生行政管理部門批準實施基本藥物制度并實行基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，一般診療費由職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按不低于70％支付；使用基本藥物發(fā)生的費用，職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付比例在相應規(guī)定標準基礎上增加10％，但增加后統(tǒng)籌基金最高支付比例不得超過95％。

第二十三條 在一個職工醫(yī)保年度內，職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用，累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。

第二十四條 職工社會醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付超過最高支付限額后，由職工重大疾病醫(yī)療補助基金按下列標準支付：

（一）住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用，由職工重大疾病醫(yī)療補助基金按95％的標準支付；

（二）門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用，由職工重大疾病醫(yī)療補助基金按照相應規(guī)定的標準支付；

（三）其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用。

在一個職工醫(yī)保年度內，職工重大疾病醫(yī)療補助基金累計支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費用的最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。

第二十五條 足額繳納職工補充醫(yī)療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受職工補充醫(yī)療保險待遇。

在一個職工醫(yī)保年度內，職工補充醫(yī)療保險參保人員因病住院或者進行門診特定項目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用中，屬于職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用，累計2000元以上部分由職工補充醫(yī)療保險金支付70％。

第二十六條 城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的具體待遇標準及辦法另行制定。

第三章 社會醫(yī)療保險費征繳

第二十七條 新設立的用人單位，應當自成立之日起30日內按照規(guī)定憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章到指定地稅部門辦理社會醫(yī)療保險費繳費登記，同時到社會保險經(jīng)辦機構辦理社會醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者社會醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到地稅部門和社會保險經(jīng)辦機構辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第二十八條 參加職工社會醫(yī)療保險的用人單位職工，應當按照規(guī)定由用人單位自用工之日起30日內統(tǒng)一到地稅部門辦理社會醫(yī)療保險繳費登記手續(xù)。

參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和退休延繳人員，應當按照規(guī)定到地稅部門辦理社會醫(yī)療保險繳費登記手續(xù)。

需變更參保資料或者停止參加職工社會醫(yī)療保險的，到地稅部門辦理變更登記或者注銷手續(xù)。

第二十九條 參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，應當按照規(guī)定到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府或者院校辦理社會醫(yī)療保險登記手續(xù)。

第三十條 職工社會醫(yī)療保險費、職工重大疾病醫(yī)療補助費、職工補充醫(yī)療保險費由地稅部門負責征收。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費由社會保險經(jīng)辦機構負責征收。

第三十一條 參加職工社會醫(yī)療保險的用人單位和個人，應當按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費。

本辦法實施前已參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，在本辦法實施3個月內應當辦理參加職工社會醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的變更手續(xù)；逾期未辦理變更手續(xù)的，統(tǒng)一變更為參加職工社會醫(yī)療保險。

第三十二條 參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，應當在新居民醫(yī)保年度前的規(guī)定時間內辦理參保繳費手續(xù)，并按保險年度足額繳納城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費。

上一居民醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員在新居民醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù)，在其繳納新居民醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費后，保險關系自動延續(xù)。

居民醫(yī)保年度內，具有以下情形的城鄉(xiāng)居民，可以在當年度內參保繳費：

（一）終止職工社會醫(yī)療保險關系的人員；

（二）本市行政區(qū)域外轉入本市各類院校全日制就讀的學生；

（三）新出生嬰兒；

（四）新遷入戶人員；

（五）新增的醫(yī)療救助對象；

（六）經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核確認需要在當年度內參保繳費的其他人員。

第三十三條 由區(qū)退休人員社會服務管理機構接收管理的社會化管理退休人員，相關的社會醫(yī)療保險事務，由退休人員管理關系所在區(qū)退休人員社會服務管理機構根據(jù)職責協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構辦理。

第三十四條 職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費基數(shù)為參加社會醫(yī)療保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市在崗職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上年度本市在崗職工月平均工資60％的，以上年度本市在崗職工月平均工資的60％為繳費基數(shù)。

用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。

失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及退休延繳人員的繳費基數(shù)為上年度本市在崗職工月平均工資的60％。

第三十五條 職工個人應當按其繳費基數(shù)的2％按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費。用人單位應當按其繳費基數(shù)的8％按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費，并代扣代繳職工個人應當繳納的職工社會醫(yī)療保險費。

失業(yè)人員應當由失業(yè)保險基金按其繳費基數(shù)的10％為其繳納職工社會醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員及退休延繳人員應當按其繳費基數(shù)的10％按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費。

第三十六條 職工社會醫(yī)療保險參保人員在停止繳費的次月，停止享受職工社會醫(yī)療保險待遇，但個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工社會醫(yī)療保險的，補繳應繳費用、利息和滯納金后，職工社會醫(yī)療保險累計參保人員繳費年限，不補付職工社會醫(yī)療保險待遇，期間參保人員應當享受的職工社會醫(yī)療保險待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。

用人單位未按時繳納職工社會醫(yī)療保險費的，從欠繳次月起，參保人員暫不享受職工社會醫(yī)療保險待遇；在欠繳之日起3個月內（從開始欠繳之月起連續(xù)計算至補繳上月止，下同）補繳欠繳費用、利息和滯納金的，延期繳費期間應當由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用可以補付，參保人員繳費年限可以累計，相應金額補劃至個人賬戶；在欠繳之日起3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，參保人員繳費年限可以累計，職工社會醫(yī)療保險待遇不予補付，期間參保人員應當享受的職工社會醫(yī)療保險待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。

參保人員個人未按時繳納職工社會醫(yī)療保險費的，不予補繳，期間參保人員應當享受的職工社會醫(yī)療保險待遇由負有繳費義務的個人承擔。

利息按照補繳時中國人民銀行公布的居民活期存款基準利率計算。

第三十七條 職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限未達到規(guī)定年限的社會申辦退休人員，不足規(guī)定年限應繳納的職工社會醫(yī)療保險費，扣除單位按照原規(guī)定計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按照以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：本市養(yǎng)老保險繳費年限（含本市視同養(yǎng)老保險繳費年限，以及本市行政區(qū)域內的中央、省屬單位在省社會保險經(jīng)辦機構參加養(yǎng)老保險的繳費年限及視同繳費年限）滿25年的，由政府專項資金一次性全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，由本人全額繳納。計算養(yǎng)老保險繳費年限的截止時間，以其辦理領取基本養(yǎng)老金手續(xù)的所在原獨立統(tǒng)籌區(qū)啟動實施醫(yī)療保險制度時點的上月確定，截止時間具體如下：市本級截至2001年11月，花都區(qū)截至2006年2月，番禺區(qū)截至2003年4月，從化區(qū)截至2005年12月，增城區(qū)截至2005年11月，廣州鐵路（集團）公司截至2004年9月。

具有本市戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員，退休時應當由個人繳納的職工社會醫(yī)療保險費由各級人民政府設立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納。

經(jīng)市組織、人力資源和社會保障行政管理部門批準從市外調入本市的人員，經(jīng)批準安置在本市的軍隊轉業(yè)干部、復員干部、退伍義務兵、轉業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉入的養(yǎng)老保險繳費年限（含視同繳費年限）計入政府資助年限計算。

參保人員參加職工社會醫(yī)療保險的政府資助資金，按參保人員在本市行政區(qū)域內工作時間最長單位的隸屬關系，由同級財政全額承擔。

第三十八條 用人單位和個人參加職工社會醫(yī)療保險的，同時參加職工重大疾病醫(yī)療補助。

職工重大疾病醫(yī)療補助費的繳費標準，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.26％。

職工的職工重大疾病醫(yī)療補助費由用人單位全額負擔。

對享受政府專項資金資助職工社會醫(yī)療保險費的參保人員，政府專項資金應當一并資助相應年限的職工重大疾病醫(yī)療補助費。

失業(yè)人員應當由失業(yè)保險基金為其繳納職工重大疾病醫(yī)療補助費。

第三十九條 用人單位和個人在參加職工社會醫(yī)療保險的基礎上，可以參加職工補充醫(yī)療保險。用人單位參加職工補充醫(yī)療保險，應當以全體職工為整體參保。

職工補充醫(yī)療保險費的繳費標準，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5％。

職工的職工補充醫(yī)療保險費可以由用人單位全額負擔，也可以由用人單位按照有關規(guī)定的程序或者方式，經(jīng)職工代表大會或者全體職工大會討論通過，確定用人單位和職工個人共同分擔比例。職工補充醫(yī)療保險費由用人單位統(tǒng)一繳交，屬于職工個人負擔的部分，由用人單位代收代繳。

已參加本市職工社會醫(yī)療保險并符合享受職工社會醫(yī)療保險待遇條件的退休人員，其應當繳納的職工補充醫(yī)療保險費由職工重大疾病醫(yī)療補助基金全額資助繳納。

參加職工補充醫(yī)療保險的失業(yè)人員應當按照規(guī)定標準繳納職工補充醫(yī)療保險費，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。

第四十條 城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的具體籌資標準及辦法另行制定。

第四十一條 各級政府和社會醫(yī)療救助金的資助資金應當按時足額劃入社會保障基金財政專戶。

具體財政分擔辦法、劃撥辦法由市財政行政管理部門會同市人力資源和社會保障、民政行政管理部門另行制定。

第四十二條 未達到法定退休年齡的參保人員，因流動就業(yè)從省內其他統(tǒng)籌地區(qū)轉移職工社會醫(yī)療保險關系至本市的，按照省的有關規(guī)定，本市對參保人員在省內其他統(tǒng)籌地區(qū)參加職工社會醫(yī)療保險并足額繳費的繳費年限予以互認并累計計算。

參保人員將社會醫(yī)療保險關系從本市轉移至市外統(tǒng)籌地區(qū)的，社會保險經(jīng)辦機構應當在其辦理停保手續(xù)后，根據(jù)個人申請為其出具參保憑證或者辦理社會醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)，并保留其參保信息。

省外統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員將社會醫(yī)療保險關系轉移至本市的，社會保險經(jīng)辦機構按照國家和省的有關規(guī)定執(zhí)行。

第四章 社會醫(yī)療保險管理

第四十三條 社會保險經(jīng)辦機構承擔以下職責：

（一）辦理本市社會醫(yī)療保險事務；

（二）負責社會醫(yī)療保險基金的支付、管理和稽核；

（三）編制社會醫(yī)療保險基金預、決算，審核支付社會醫(yī)療保險費用；

（四）設立和管理社會醫(yī)療保險個人賬戶，管理就醫(yī)憑證在社會醫(yī)療保險事務領域的應用；

（五）與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂社會醫(yī)療保險服務協(xié)議；

（六）對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定及履行服務協(xié)議等情況進行日常監(jiān)督檢查、業(yè)務指導和考核，按照社會醫(yī)療保險有關規(guī)定和服務協(xié)議的約定予以處理；

（七）定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費用總體情況；

（八）負責個人權益記錄管理，向用人單位和參保人員宣傳社會醫(yī)療保險政策，并提供社會醫(yī)療保險查詢、咨詢服務；

（九）負責社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的應用管理；

（十）國家、省和本市規(guī)定的其他職責。

第四十四條 用人單位和個人應當遵守以下規(guī)定：

（一）如實提供資料辦理社會醫(yī)療保險有關手續(xù)；

（二）按時足額繳納社會醫(yī)療保險費；

（三）按照社會醫(yī)療保險有關規(guī)定使用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者個人賬戶資金，按照規(guī)定結算醫(yī)療費用；

（四）遵守有關行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機構和零售藥店規(guī)章制度；

（五）遵守國家、省和本市社會醫(yī)療保險的其他規(guī)定。

第四十五條 持有衛(wèi)生計生行政管理部門或者食品藥品監(jiān)管行政管理部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)證件的醫(yī)療機構和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可以向市人力資源和社會保障行政管理部門提出承擔社會醫(yī)療保險定點服務的申請，由市人力資源和社會保障行政管理部門審查其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機構簽訂社會醫(yī)療保險服務協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，由市人力資源和社會保障行政管理部門向社會公布。

承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構或者零售藥店，由市人力資源和社會保障行政管理部門在取得社會醫(yī)療保險定點資格機構的范圍內確定，并由社會保險經(jīng)辦機構與其簽訂協(xié)議。

第四十六條 定點醫(yī)療機構應當具備以下條件：

（一）遵守國家、省和本市有關醫(yī)療服務及物價管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（二）取得執(zhí)業(yè)許可證并正式營業(yè)的時限、醫(yī)療服務場地使用權和面積、在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量等符合社會醫(yī)療保險有關規(guī)定；

（三）診療科目、科室設置、人員配置、設備配備、技術水平、服務設施、備藥數(shù)量及質量和管理水平等符合衛(wèi)生計生行政管理部門有關法律法規(guī)的要求，滿足社會醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療服務需求；

（四）信息系統(tǒng)等條件能滿足社會醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理及費用結算需求；

（五）醫(yī)療機構及其職工已按照規(guī)定參加本市社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（六）醫(yī)療機構負責人及相關人員熟悉本市社會醫(yī)療保險規(guī)定與基本操作，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)。

對符合條件的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、中醫(yī)醫(yī)療機構、村衛(wèi)生站及養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構，市人力資源和社會保障行政管理部門應當給予優(yōu)先定點。

定點醫(yī)療機構因違規(guī)被社會保險經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議的，由市人力資源和社會保障行政管理部門取消定點資格，且在之后的3個年度內不得申報定點資格。

第四十七條 定點零售藥店應當具備以下條件：

（一）遵守藥品管理及物價管理等法律法規(guī)，嚴格規(guī)范藥品進貨渠道，對藥品購進、銷售、庫存實行計算機管理，有健全和完善的藥品質量保證制度和設施；

（二）經(jīng)營場所使用權、面積和布局符合社會醫(yī)療保險有關規(guī)定，并正式營業(yè)，且近一年內在食品藥品監(jiān)管等行政管理部門無違法違規(guī)記錄；

（三）符合食品藥品監(jiān)管行政管理部門有關法律法規(guī)的要求，銷售藥品服務設施及信息管理系統(tǒng)等能滿足社會醫(yī)療保險參保人員對銷售藥品服務、藥品費用結算及監(jiān)督管理要求；

（四）零售藥店及其職工已按照規(guī)定參加本市社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（五）零售藥店負責人及相關人員了解社會醫(yī)療保險的規(guī)定與基本操作，熟悉藥品管理與銷售的政策、法規(guī)；

（六）在經(jīng)營場所內設置醫(yī)療保險專用收費系統(tǒng)，并與社會保險經(jīng)辦機構的醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)連通，杜絕使用參保人員個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費用或者套取現(xiàn)金。

現(xiàn)有的定點零售藥店應當在2015年12月31日之前設置醫(yī)療保險專用收費系統(tǒng)，并與社會保險經(jīng)辦機構的醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)連通。逾期未整改的，由社會保險經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議。

定點零售藥店因違規(guī)被社會保險經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議的，由市人力資源和社會保障行政管理部門取消定點資格。被取消定點資格的零售藥店，當事零售藥店以及其企業(yè)負責人開辦的其他零售藥店，在之后的3個年度內不得申報定點資格；連鎖經(jīng)營企業(yè)在1個年度內累計被取消定點資格2家及以上的，其開辦的其他連鎖藥店在之后的3個年度內不得申報定點資格。

第四十八條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店標牌由市人力資源和社會保障行政管理部門委托社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉讓或者損毀，遺失或者意外損毀應當及時向社會保險經(jīng)辦機構報告，并予以相應處理。

社會保險經(jīng)辦機構終止或者解除協(xié)議后，醫(yī)療機構、零售藥店應當將標牌交回社會保險經(jīng)辦機構處理。

第四十九條 社會保險經(jīng)辦機構應當對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行年度綜合考核，考核內容包括：

（一）社會醫(yī)療保險基礎管理情況；

（二）為參保人員提供社會醫(yī)療保險服務情況；

（三）定點零售藥店經(jīng)營質量管理情況；

（四）定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用控制情況；

（五）社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設及管理情況；

（六）屬于社會醫(yī)療保險服務范圍的其他情況。

第五十條 參保人員就醫(yī)實行全市統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險憑證管理。

參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的社會醫(yī)療保險憑證，并配合定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行身份的核對；在其出示有效的社會醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦相關手續(xù)，家屬或者其他陪同人員應當配合辦理相關手續(xù)。

第五十一條 經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一住院定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

參保人員應當配合定點醫(yī)療機構執(zhí)行衛(wèi)生計生行政管理部門規(guī)定的入院、出院標準及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標準不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

住院參保人員必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，定點醫(yī)療機構須經(jīng)參保人員或者家屬同意并簽字。

參保人員出院時，定點醫(yī)療機構開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥的品種和數(shù)量應當符合本次就診疾病病情所需，一般不超過7日量。出院醫(yī)囑開具的診療項目及醫(yī)療服務設施費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第五十二條 參保人員跨年度連續(xù)住院、進行門診特定項目治療的，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費用原則上轉到新年度結算；參保人員需分年度累計醫(yī)療費用的，由定點醫(yī)療機構向社會保險經(jīng)辦機構申請分段結算。統(tǒng)籌基金的起付標準按照入院或者開始治療時當年度的標準計算。

第五十三條 參保人員在住院期間因病情需要轉院治療的，其起付標準費用按一次住院計算。轉入醫(yī)院起付標準高于轉出醫(yī)院的，參保人員須在轉入醫(yī)院補交起付標準費用差額；低于轉出醫(yī)院的，不需另付起付標準費用。

第五十四條 參保人員在年度內發(fā)生社會醫(yī)療保險險種變更的，按照參加不同險種期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別計算，并分別累計年度最高支付限額。

參保人員在住院期間發(fā)生社會醫(yī)療保險險種待遇變更的，須辦理醫(yī)療費用分段結算，醫(yī)療待遇標準按照辦理結算時應享受的有關標準計算，其起付標準費用按一次住院計算，對定點醫(yī)療機構分別計算住院人次。

第五十五條 經(jīng)指定定點醫(yī)療機構確診符合指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病準入標準的參保人員，可以按照規(guī)定到指定定點醫(yī)療機構相應?？凭歪t(yī)。

第五十六條 參保人員應當按照規(guī)定在選定定點醫(yī)療機構或者指定?？漆t(yī)療機構進行普通門診就醫(yī)。

參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)每次處方藥量：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于已明確的慢性病、老年病或者特殊情況，處方用量可以適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。

第五十七條 參保人員在境內異地居住、異地工作、外出學習或者學生休假休學期間就醫(yī)，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在異地醫(yī)療機構發(fā)生的屬于本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定予以報銷。

職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用的支付標準，按照本市同級定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用的支付標準，按照城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第五十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)市人力資源和社會保障行政管理部門確定的有關標準及付費方式與定點醫(yī)療機構結算。

市人力資源和社會保障行政管理部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療服務價格變化、醫(yī)療技術發(fā)展水平和社會醫(yī)療保險基金結余等情況，適時調整社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用結算標準。

第五十九條 有關就醫(yī)管理辦法、醫(yī)療費用結算方式和辦法，由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財政、衛(wèi)生計生行政管理部門另行制定。

第五章 社會醫(yī)療保險基金

第六十條 醫(yī)療保險基金包括職工醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶。

職工醫(yī)療保險基金范圍涵蓋職工社會醫(yī)療保險、職工重大疾病醫(yī)療補助、職工補充醫(yī)療保險，其中職工社會醫(yī)療保險基金包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金范圍涵蓋城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。

醫(yī)療保險基金按照職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分別建賬，分賬核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第六十一條 醫(yī)療保險基金的銀行計息按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險基金免征稅、費。

第六十二條 社會保險經(jīng)辦機構應當認真執(zhí)行社會保險基金財務制度，按年度編制醫(yī)療保險基金收支預算。

社會保險經(jīng)辦機構編制的醫(yī)療保險基金預算，經(jīng)市人力資源和社會保障、財政行政管理部門審核后，按照程序報批。

第六十三條 社會保險經(jīng)辦機構應當做好醫(yī)療保險基金會計核算和財務統(tǒng)計分析工作，認真落實社會保險基金會計制度，加強醫(yī)療保險基金會計核算工作。

第六十四條 在保證基金安全的前提下，由市財政行政管理部門會同市人力資源和社會保障行政管理部門，根據(jù)國家規(guī)定制定醫(yī)療保險基金的保值增值計劃并組織實施。

第六十五條 市人力資源和社會保障行政管理部門應當建立用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店遵守醫(yī)療保險基金管理制度的社會誠信管理體系，將其遵紀守法、誠實守信等情況依法納入社會誠信管理體系。

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店由于違反醫(yī)療保險基金管理規(guī)定而受到行政處罰的，市人力資源和社會保障行政管理部門應當向社會公布。

第六章 附則

第六十六條 本辦法所稱的參保人員，是指參加本市社會醫(yī)療保險并按時足額繳費的人員。

本辦法所稱的基本醫(yī)療費用，是指屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的醫(yī)療費用，但不含個人按照規(guī)定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。

本辦法所稱的職工醫(yī)保年度，是指每年7月1日至次年6月30日。

本辦法所稱的居民醫(yī)保年度，是指每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱的社會申辦退休人員，是指參加職工養(yǎng)老保險的非在職人員，達到法定退休年齡后，經(jīng)核準在本市行政區(qū)域內的社會保險經(jīng)辦機構按月領取職工養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金的退休人員。

第六十七條 離休人員、老紅軍以及符合規(guī)定的一至六級殘疾軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決。

第六十八條 用人單位可以自行建立單位補充醫(yī)療保險制度。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納職工補充醫(yī)療保險費和自行建立單位補充醫(yī)療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額5％以內的部分，按照財務有關規(guī)定列支；財政核補事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險經(jīng)費在本單位上年度工資總額5％以內部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規(guī)定不一致的，按照稅收規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調整處理。

其他用人單位補充醫(yī)療保險經(jīng)費的列支渠道參照執(zhí)行。

第六十九條 依法獲得相關就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，應當按照本辦法參加職工社會醫(yī)療保險，享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

在本市合法就業(yè)的港、澳、臺同胞參照前款規(guī)定執(zhí)行。

國家另有規(guī)定的，按照國家規(guī)定執(zhí)行。

第七十條 本辦法自2015年7月1日起施行。本辦法施行前，社會醫(yī)療保險的征繳和待遇標準仍按照原標準執(zhí)行。

廣州市人民政府辦公廳秘書處 2015年5月31日印發(fā)