廣州市人民政府令

第193號

　　《廣州市社會保險規(guī)定》已經2022年10月25日市人民政府第16屆22次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2022年12月1日起施行。

                  市 長：郭永航

                  2022年10月31日

廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定

第一條  為規(guī)范社會醫(yī)療保險關系，維護參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權益，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關法規(guī)，結合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條  本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內的社會醫(yī)療保險參保、服務及其監(jiān)督管理等活動。

第三條  市醫(yī)療保障行政管理部門主管社會醫(yī)療保險工作，并組織實施本規(guī)定。

醫(yī)療保障經辦機構負責社會醫(yī)療保險的日常管理和服務工作。

社會保險費征收機構負責基本醫(yī)療保險費的征收工作，并對繳費單位辦理申報和未按時足額繳費情況進行監(jiān)督檢查。

、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務等有關部門應當在各自職責范圍內配合做好社會醫(yī)療保險工作，協(xié)同實施本規(guī)定。

街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應當協(xié)助醫(yī)療保障經辦機構、社會保險費征收機構辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保登記和征收等有關事務。

第四條  本市根據(jù)國家、省的規(guī)定設立和完善職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度以及職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險制度，滿足參保職工、城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療保障需求。

本市行政區(qū)域內的用人單位可以自行建立單位補充醫(yī)療保險制度。

第五條  基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶。

職工基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定設置支出項目。

市財政部門應當會同市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定制定基本醫(yī)療保險基金的保值增值計劃并組織實施。

第六條  本市行政區(qū)域內的用人單位應當為其職工參加本市職工基本醫(yī)療保險。

地或者戶籍地在本市的人員，符合國家、省規(guī)定的，可以參加本市職工基本醫(yī)療保險。

因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工，包括保留人員、辦理傷殘退休手續(xù)人員，在本市領取傷殘津貼的，參加本市職工基本醫(yī)療保險。

失業(yè)人員失業(yè)保險關系在本市的，領取失業(yè)保險金期間，參加本市職工基本醫(yī)療保險。

第七條  本市行政區(qū)域內的用人單位依法聘用、招用的港澳臺居民，應當依法參加本市職工基本醫(yī)療保險。就業(yè)地或者居住地在本市，且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺居民，可以按照規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險。

依法獲得相關就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，按照國家規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險。

第八條  未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他保障的下列人員，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

（一）在本市行政區(qū)域內的中小學校、高等學校、中等職業(yè)技術學校、技工學校及科研院所等各類學校就讀的全日制在校學生；

（二）本市戶籍人員；

（三）在本市辦理且在有效期內的《廣東省居住證》的持有人；

（四）居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民；

（五）其他符合規(guī)定的人員。

第九條  本市行政區(qū)域內的用人單位應當依法為其職工向社會保險費征收機構辦理職工基本醫(yī)療保險繳費及變更手續(xù)。

靈活就業(yè)人員和退休延繳人員自行到社會保險費征收機構辦理職工基本醫(yī)療保險繳費及變更手續(xù)。

第十條  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，可以到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府或者就讀的高等學校、中等職業(yè)技術學校、技工學校、科研院所辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記及變更手續(xù)。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，應當在規(guī)定時間內辦理參保繳費手續(xù)，并按照醫(yī)保年度足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

上一醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員在新醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù)，在其繳納新醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后，保險關系自動延續(xù)。

醫(yī)保年度內，具有以下情形的城鄉(xiāng)居民，可以在當年度內參保繳費：

（一）中止職工基本醫(yī)療保險關系的人員；

（二）本市行政區(qū)域外轉入本市就讀的全日制學生；

（三）新出生嬰兒；

（四）新遷入戶人員；

（五）新增的醫(yī)療救助對象；

（六）退役士兵；

（七）刑滿釋放人員；

（八）經醫(yī)療保障經辦機構審核確認需要在當年度內參保繳費的其他人員。

第十一條  本市行政區(qū)域內的用人單位應當按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險費，并代扣代繳職工個人應當繳納的職工基本醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員繳納職工基本醫(yī)療保險費的，應當自行按月足額繳納；退休延繳人員繳納職工基本醫(yī)療保險費的，應當自行按月或者一次性足額繳納。

職工基本醫(yī)療保險的參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費用補助。

第十二條  停止繳納職工基本醫(yī)療保險費的次月起，停止享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇，停止計入個人賬戶資金，但個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

本市行政區(qū)域內的用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工基本醫(yī)療保險或者未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費，從應當按照規(guī)定參保的次月或者未按時足額繳費的次月起，在3個月內足額補繳應繳費用和滯納金的，補繳醫(yī)保費對應期間的職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以補付；超過3個月補繳應繳費用和滯納金的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不補付職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

用人單位按照前款規(guī)定補繳后，累計參保職工的本市累計繳費年限，參保職工的個人賬戶按照補繳醫(yī)保費對應期間適用的個人賬戶計入標準補計入資金。

靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個人未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，不予補繳。國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十三條  職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規(guī)定年限的社會申辦退休人員，不足規(guī)定年限應繳納的職工基本醫(yī)療保險費，扣除單位按照原規(guī)定計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按照以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：本市繳費年限（含本市視同養(yǎng)老保險繳費年限，以及本市行政區(qū)域內的中央、省屬單位在省社會保險經辦機構參加養(yǎng)老保險的繳費年限及視同繳費年限）滿25年的，由政府專項資金一次性全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50%，本人繳納50%；不滿20年的，由本人全額繳納。計算養(yǎng)老保險繳費年限的截止時間，以其辦理領取基本手續(xù)的所在原獨立統(tǒng)籌區(qū)啟動實施醫(yī)療保險制度時點的上月確定，截止時間具體如下：花都區(qū)截至2006年2月，番禺區(qū)截至2003年4月，從化區(qū)截至2005年12月，增城區(qū)截至2005年11月，本市其他區(qū)截至2001年11月；廣州鐵路（集團）公司截至2004年9月。

具有本市戶籍，年滿50周歲的男性、年滿40周歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員，退休時應當由個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費由各級人民政府設立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納。

經市組織、人力資源和社會保障行政管理部門批準從市外調入本市的人員，經批準安置在本市的軍隊轉業(yè)干部、復員干部、退伍義務兵、轉業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉入的養(yǎng)老保險繳費年限（含視同繳費年限）計入政府資助年限計算。

參保人員參加職工基本醫(yī)療保險的政府資助資金，按參保人員在本市行政區(qū)域內工作時間最長單位的隸屬關系，由同級財政全額承擔。

第十四條  職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的具體繳費基數(shù)、籌資標準由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門另行制定，并報市人民政府批準后實施。

第十五條  職工基本醫(yī)療保險參保人員享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和個人賬戶待遇。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇包括住院待遇、門診特定病種待遇和普通門診待遇。

職工基本醫(yī)療保險參保人員，同步享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，包括住院待遇、門診特定病種待遇、普通門診待遇以及生育醫(yī)療待遇。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，同步享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。

第十六條  職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付住院、門診特定病種、普通門診基本醫(yī)療費用，應當符合基本醫(yī)療保險的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等目錄、支付范圍和支付標準的相關規(guī)定。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付生育相關醫(yī)療費用，應當符合生育保險的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等目錄、支付范圍和支付標準的相關規(guī)定。

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍按照國家、省的規(guī)定執(zhí)行。

第十七條  職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的具體待遇標準及辦法另行制定。

參保職工個人賬戶的計入標準和管理等按照省的規(guī)定執(zhí)行。

第十八條  參保人員達到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限均達到規(guī)定年限的，經醫(yī)療保障經辦機構核準后，從達到法定退休年齡次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員達到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規(guī)定年限，選擇按月繳費至規(guī)定年限的，在延繳期間按在職人員標準享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇；選擇一次性繳費至規(guī)定年限的，從繳費次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員未達到法定退休年齡，從其他統(tǒng)籌地區(qū)到本市就業(yè)，按照國家、省的規(guī)定轉移職工基本醫(yī)療保險關系至本市的，在各統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算為累計繳費年限。

原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費年限計算為職工基本醫(yī)療保險本市累計繳費年限。

軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險本市累計繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加本市職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算。

累計繳費年限包括本市累計繳費年限和其他統(tǒng)籌地區(qū)累計繳費年限。

第十九條  參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥，應當出示有效的基本醫(yī)療保險憑證，并配合定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行身份核對。在費用結算前未出示有效的基本醫(yī)療保險憑證的，就醫(yī)、購藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔。

第二十條  經定點醫(yī)療機構醫(yī)生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一提供住院服務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

參保人員應當配合定點醫(yī)療機構執(zhí)行衛(wèi)生健康行政管理部門規(guī)定的入院、出院標準及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標準但不按照規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十一條  參保人員每次住院的基本醫(yī)療費用，起付標準以上費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付，起付標準以下費用由參保人員負擔。

定點醫(yī)療機構按照臨床轉院標準為參保人員辦理轉院的，參保人員的起付標準費用按一次住院計算。轉入醫(yī)院起付標準高于轉出醫(yī)院的，參保人員須在轉入醫(yī)院補交起付標準費用差額；低于轉出醫(yī)院的，不需另付起付標準費用。

第二十二條  已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，在醫(yī)保年度內參加職工基本醫(yī)療保險的，從職工基本醫(yī)療保險繳費次月開始享受相應的職工基本醫(yī)療保險待遇，在享受職工基本醫(yī)療保險待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員在醫(yī)保年度內所參加的基本醫(yī)療保險發(fā)生變更的，按照參加不同基本醫(yī)療保險期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別計算，并分別累計年度最高支付限額。

參保人員在住院期間所參加的基本醫(yī)療保險發(fā)生變更的，定點醫(yī)療機構應當為其辦理醫(yī)療費用分段結算，醫(yī)療待遇標準按照辦理結算時應享受的有關標準計算，其起付標準費用按照入院時所參加的基本醫(yī)療保險只計算一次，并由醫(yī)療保障經辦機構對定點醫(yī)療機構分別計算住院人次。

第二十三條  參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、定點零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經辦機構根據(jù)醫(yī)療費用結算標準及結算方式與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店結算。

前款規(guī)定的醫(yī)療費用結算標準，由市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療服務價格變化、醫(yī)療技術發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金結余等情況制定并適時調整；醫(yī)療費用結算方式和辦法，由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門、市衛(wèi)生健康行政管理部門另行制定。

第二十四條  參保人員跨年度連續(xù)住院、進行門診特定病種治療的，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費用原則上轉到新年度結算；參保人員需分年度累計醫(yī)療費用的，由定點醫(yī)療機構向醫(yī)療保障經辦機構申請分段結算。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的起付標準按照入院或者開始治療時當年度的標準計算。

第二十五條  本規(guī)定下列用語含義如下：

（一）醫(yī)保年度，是指每年1月1日至12月31日。

（二）退休延繳人員，是指達到法定退休年齡時職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規(guī)定年限，選擇繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費的人員。

（三）社會申辦退休人員，是指參加職工養(yǎng)老保險的非在職人員，達到法定退休年齡后，經核準在本市行政區(qū)域內的社會保險經辦機構按月領取職工養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金的退休人員。

（四）門診特定病種待遇，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)療保障行政管理部門公布的疾病或者特定治療項目及相關準入標準，并屬于對應目錄的醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。

（五）普通門診待遇，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī)，發(fā)生的未按照門診特定病種享受待遇的醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。

（六）基本醫(yī)療費用，是指屬于國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等目錄、支付范圍和支付標準的醫(yī)療費用，但不含個人按照規(guī)定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。

第二十六條  本規(guī)定自2022年12月1日起施行?！稄V州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）同時廢止。

 公開方式：主動公開

 廣州市人民政府辦公廳秘書處 2022年10月31日印發(fā)

   【解讀】關于《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》的解讀

     【媒體解讀】《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》下月起實施