基本保險(xiǎn)三檔參保人手冊(cè)

一.參保及繳費(fèi)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為市上年度在崗職工月平均工資的 0.55%（0.05%為地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)），其中（用人單位繳交0.45%，個(gè)人繳交0.1%）,個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。

二.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）普通門(mén)診

1、參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，

屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按 80%和 60%的比例支付；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付 90%，但最高支付金額不超過(guò) 120 元。

2、參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療

機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按《市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%報(bào)銷；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

3、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診輸血費(fèi)，由

基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。

4、社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付

1000元，超出部分由參保人自付。

（二)門(mén)診大病待遇

1、門(mén)診大病待遇范圍：我參保人屬于以下情形，向市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的市屬三級(jí)醫(yī)院和?？漆t(yī)院申請(qǐng)大病認(rèn)定，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門(mén)診病成在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受門(mén)診大病待遇:

（1）慢性腎功能衰竭門(mén)診透析；

（2）列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排

斥藥；

（3)惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療;

（4）血友病?？崎T(mén)診治療;

（5）再生障礙性貧血?？崎T(mén)診治療;

（6）地中海貧血?？崎T(mén)診治療；

（7）顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T(mén)診治療;

（8）精神分裂癥門(mén)診?？浦委煟?/span>

（9）分裂情感性障礙門(mén)診?？浦委?

（10)持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)門(mén)診?？浦委?；（11）雙相（情感）障礙門(mén)診?？浦委?

(12)癲癇所致精神障礙門(mén)診專科治療;

（13）精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙門(mén)診?？浦委煟?/span>

（14）艾滋病門(mén)診?？浦委?

（15）肺結(jié)核門(mén)診?？浦委煟?/span>

（16）市政府批準(zhǔn)的其他情形。

2.門(mén)診大病待遇

1。起付線

參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,按照以下醫(yī)院級(jí)別設(shè)定設(shè)立起付線：

2.住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例

參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超出起付線以上的部分。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例分別為醫(yī)療85%、85%，80%、75%、70%。

3、住院時(shí)使用特殊醫(yī)用材料等。

參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在 1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付但最高支付金額不超過(guò)市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的普及型價(jià)格：

（1）屬于國(guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的 90%支付；

（2）屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的 60%支付。

4、床位費(fèi)。參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病

5統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通B 級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。

超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在醫(yī)療誤險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的！重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算；超過(guò)3個(gè)月的，重新計(jì)算。醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日

四、就醫(yī)、轉(zhuǎn)診

（一）選定就醫(yī)的社康中心

1、參保人應(yīng)選定本市一家社康中心作為就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社康中心首次選定時(shí)由其用人單位選定；參保人可變更所選定的社康中心，自變更生效次月起在變更后的社康中心就醫(yī)。

2、參保人門(mén)診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)；經(jīng)選定社康中心所屬的結(jié)算醫(yī)院同意，參保人可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī)；住院在選定社康中心所屬的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī)。參保人門(mén)診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡，參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

（二）轉(zhuǎn)診

1、參保人經(jīng)選定社康中心同意可以辦理門(mén)診轉(zhuǎn)診，經(jīng)選定社康中心所屬的結(jié)算醫(yī)院同意可以辦理逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有?？铺亻L(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（1）所患病種屬于市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

（2）經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；

（3）屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

3、參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,按照以下程序辦理：

（1）填寫(xiě)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表；

(2)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見(jiàn);

(3）醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往市外就診后需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明

4、轉(zhuǎn)診后醫(yī)療費(fèi)用處理。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

（三）備案人員的就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用處理

1、本市直通車(chē)企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐在市外工作的。可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作

為其住院就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案

2、在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

3、辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的,應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用向市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷；

（四）申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)限

參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起 12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

（五）費(fèi)用處理

1、參保人在選定社康中心及其屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心以外發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用。除已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)外，由參保人自行負(fù)擔(dān)；

2、參保人按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診或備案的，其在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在結(jié)算醫(yī)院以外的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%、70%支付；保人未按辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診,備案,在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，！醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，在個(gè)人賬戶余額中扣減。

3、參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)注的住院醫(yī)療費(fèi)用。由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%支付。

五.社會(huì)保障卡的使用與管理

（一)有關(guān)社會(huì)保障卡遺失

參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷、補(bǔ)記賬。

（二）社會(huì)保障卡使用異常的暫停記賬

市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異”市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失功能，并通知參保人說(shuō)明情況功能，并通知參保人說(shuō)明情況3?？煽蓵和Ｔ撋?暫停該社:會(huì)會(huì)保障卡的記」保障卡的記社成保障卡;暫停記賬期間生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，全生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒(méi)有違經(jīng)核查沒(méi)有違規(guī)情形的,T規(guī)情形的,T療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳

（一)用人單位未按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。用人單位未按規(guī)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過(guò)兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)不再查處。用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

（二）補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用處理

1、用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

2、用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定支付。

七、違規(guī)處理

參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，將按以下處理;

1、暫停其社會(huì)保障卡記賬功能 3個(gè)月。

2、造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫得記賬功能12個(gè)月。

3、參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，除暫停社會(huì)保障卡記賬功能外，責(zé)令退回騙取的金額外，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

4。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷。但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

5、違反醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入深圳市信用評(píng)價(jià)體系。