各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳(局)：

     為切實(shí)保障保障基金安全，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，國家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

                                                                         國家醫(yī)療保障局辦公室

                                                                           財(cái)政部辦公廳

                                                                           2018年11月27日

欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法

第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法規(guī)，制定本辦法。

第二條 公民、法人或其他社會(huì)組織(以下簡稱舉報(bào)人)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本辦法。

鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門聘請社會(huì)監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。

舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，不適用本辦法。

本辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。

第三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)涉及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

上級醫(yī)療保障部門受理的跨地區(qū)舉報(bào)，由兩個(gè)或以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第四條 本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

(一)涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3. 將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6. 掛名住院的；

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1. 盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5. 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3. 涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

(五)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

第五條 國家醫(yī)保局、省(自治區(qū)、直轄市)及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布本級舉報(bào)電話。同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。

第六條 舉報(bào)人可通過開通的任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)，也可以同時(shí)通過多種渠道進(jìn)行舉報(bào)。

舉報(bào)人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上一級醫(yī)療保障部門或者國家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。

第七條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

本辦法所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第八條 醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

對不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見，并說明原因。

第九條 對屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個(gè)月。

第十條 舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：

(一)舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；

(二)舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；

(三)舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第十一條 舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級政府預(yù)算。

第十三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過10萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。

第十四條 兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對象；聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

第十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金。

第十六條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。

第十七條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第十八條 嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第十九條 省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障和財(cái)政部門可依據(jù)本辦法，制定實(shí)施細(xì)則，對獎(jiǎng)勵(lì)的決定、標(biāo)準(zhǔn)、審批、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

第二十條 本辦法由國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日(2018年11月29日)起執(zhí)行。

注：本辦法于2018年11月29日印發(fā)。