穗府辦〔2015〕41號(hào)  廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法

            廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)： 

《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源和社會(huì)保障局反映。

                                廣州市人民政府辦公廳

                                    2015年8月4日

                       廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條 為使職工在生育期間獲得基本的和生活保障，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《女職工保護(hù)特別規(guī)定》、《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位），應(yīng)當(dāng)為本單位的全部職工（含雇工，以下統(tǒng)稱職工）參加生育保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第三條 用人單位及其職工在用人單位注冊(cè)登記地所在區(qū)參加生育保險(xiǎn)。用人單位為國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體的，在單位所在地的區(qū)參加生育保險(xiǎn)。

中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工，在本市參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，同時(shí)在本市參加生育保險(xiǎn)。

第四條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，并負(fù)責(zé)本市生育保險(xiǎn)管理工作。各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險(xiǎn)管理工作。

社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)費(fèi)征收等工作。

市（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險(xiǎn)參保登記、生育保險(xiǎn)費(fèi)核定、個(gè)人權(quán)益記錄、生育保險(xiǎn)待遇支付等事務(wù)，負(fù)責(zé)提供生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢、信息查詢等服務(wù)。

市（區(qū)）發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)、工商、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會(huì)、婦聯(lián)等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)分工，協(xié)同實(shí)施本辦法。

第五條 生育保險(xiǎn)基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

當(dāng)生育保險(xiǎn)基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由各級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)足。

第六條 生育保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)資金構(gòu)成：

（一）生育保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）生育保險(xiǎn)基金的利息；

（三）滯納金；

（四）財(cái)政；

（五）依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。

第七條 用人單位應(yīng)當(dāng)按本單位上月全部在職職工工資總額0.85％的比例，按月繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位上月職工工資總額超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，超過(guò)部分不計(jì)算為繳費(fèi)基數(shù)。

用人單位無(wú)上月職工工資總額的，以本單位本月職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

第八條 本市生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。

生育保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，分賬核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

第九條 用人單位已為其全部職工參加本市生育保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工（以下統(tǒng)稱參保人）按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。

本市生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目包括生育醫(yī)療費(fèi)用（含生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，下同）和生育津貼。

第十條 生育保險(xiǎn)基金支付參保人生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱“三個(gè)目錄”）的規(guī)定。

參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的、符合診療規(guī)范和“三個(gè)目錄”范圍的以下醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付：

（一）生育的醫(yī)療費(fèi)用：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。產(chǎn)前檢查項(xiàng)目按照《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的通知》（粵人社規(guī)〔2014〕6號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。產(chǎn)前檢查項(xiàng)目分為常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實(shí)際需要確定檢查項(xiàng)目及其檢查次數(shù)。

（二）計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用：包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第十一條 以下費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）因醫(yī)療事故依法應(yīng)由事故責(zé)任方承擔(dān)的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（二）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；

（四）在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（五）參保人或其親屬自主選擇的特殊醫(yī)療服務(wù)或超規(guī)定范圍的診療費(fèi)用及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；

（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。

第十二條 生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按照參保人生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。

用人單位上年度職工月平均工資，按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無(wú)上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。

第十三條 參保人享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列規(guī)定計(jì)算：

（一）參保人生育假期：順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度破裂）另加30天；吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)另加15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天。懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn)的，15天；懷孕2個(gè)月以上4個(gè)月以下流產(chǎn)的，30天；懷孕4個(gè)月以上（含4個(gè)月）至7個(gè)月以下流產(chǎn)的，45天；懷孕滿7個(gè)月以上發(fā)生死胎和早產(chǎn)不成活的，75天。參保人因生育而導(dǎo)致死亡，享受生育津貼的假期按產(chǎn)前15天及產(chǎn)后至死亡時(shí)的實(shí)際天數(shù)計(jì)算。

（二）參保人計(jì)劃生育手術(shù)假期：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，3天；施行輸卵管結(jié)扎的，30天；施行輸精管結(jié)扎的，10天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行上述兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。

（三）屬于計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)假期或晚婚、晚育獎(jiǎng)勵(lì)假期以及看護(hù)假期，參保人不享受生育津貼，由用人單位按有關(guān)規(guī)定支付產(chǎn)假工資。

國(guó)家、省、市對(duì)生育休假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假作出新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十四條 參保人根據(jù)相關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，生育保險(xiǎn)基金按以下規(guī)定計(jì)發(fā)生育津貼：

（一）參保人參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年的，其應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月計(jì)發(fā)給用人單位。

（二）參保人在享受生育保險(xiǎn)待遇期間，用人單位停止為其繼續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，從停止繳費(fèi)當(dāng)月起，生育保險(xiǎn)基金停止對(duì)用人單位支付生育津貼，欠繳費(fèi)期間參保人的產(chǎn)假工資由用人單位支付。

第十五條 參保人參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年的，用人單位應(yīng)當(dāng)在參保人生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付生育津貼，并應(yīng)當(dāng)提供如下資料：

（一）享受生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表；

（二）參保人有效身份證件（原件核實(shí)后存留復(fù)印件）；

（三）嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明或者死亡證明；

（四）符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明材料（原件核實(shí)后存留復(fù)印件）；

（五）難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠或者計(jì)劃生育手術(shù)的，還應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明。

第十六條 參保人參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)未滿1年的，用人單位應(yīng)當(dāng)在其累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月之后的1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付生育津貼。用人單位申請(qǐng)支付此類參保人的生育津貼，應(yīng)當(dāng)按本辦法第十五條的規(guī)定提供資料外，還須補(bǔ)充以下資料：

（一）勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議；

（二）職工期間的工資支付憑證；

（三）用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。

第十七條 用人單位逾期未提供申請(qǐng)支付生育津貼資料的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付其參保人的生育津貼。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到用人單位申請(qǐng)支付生育津貼的資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)之日起30日內(nèi)支付生育津貼；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說(shuō)明理由和依據(jù)。

第十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)確定本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)項(xiàng)目、雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任及有關(guān)費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等事宜，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單向社會(huì)公布。

第十九條 參保人參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年的，應(yīng)當(dāng)于妊娠滿12周后，按以下辦法辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)：

（一）參保人應(yīng)當(dāng)自主選定本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并按規(guī)定提供有關(guān)資料。

（二）辦理參保人就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人的有關(guān)資料即時(shí)傳遞給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（三）經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合享受生育保險(xiǎn)待遇條件的，即在生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中作出標(biāo)識(shí)，傳遞給辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)即成為參保人“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。

（四）辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人首次在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查時(shí)，由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其打印確認(rèn)回執(zhí)，作為參保人的就醫(yī)憑證。

（五）參保人在享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇期間，原則上不得改變選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持原就醫(yī)確認(rèn)憑證和變更事由的相關(guān)憑證，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

（六）辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

1.辦理生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表；

2.《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》；

3.符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明（原件核實(shí)后存留復(fù)印件）；

4.有效身份證件（原件核實(shí)后存留復(fù)印件）；

5.近期證件照片。

第二十條 參保人享受本市生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)執(zhí)行以下就醫(yī)管理規(guī)定：

（一）參保人須在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查和分娩。參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其同一法人機(jī)構(gòu)管理的本市其他同等級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可視同參保人的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，不需辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，憑符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明材料，自主選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）參保人因病情需要轉(zhuǎn)往高一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室申請(qǐng)、報(bào)該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科同意。轉(zhuǎn)院時(shí)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須分別填寫《廣州市職工生育保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)院登記表》（以下簡(jiǎn)稱《轉(zhuǎn)院登記表》）。

（四）參保人因特殊情況需在異地產(chǎn)檢、分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育的，須在異地就醫(yī)前經(jīng)單位確認(rèn)填寫《廣州市職工生育保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》），并攜相關(guān)資料，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，可按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

第二十一條 參保人就醫(yī)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用平均定額標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱定額標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)算。其中，生育的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)按“產(chǎn)前檢查費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)”和“住院分娩費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)”分別確定。

定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門另行確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實(shí)施。

嚴(yán)重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用總額在1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）以內(nèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過(guò)1萬(wàn)元的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

參保人自主選擇“無(wú)痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)，超過(guò)基本醫(yī)療服務(wù)或“三個(gè)目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，由參保人負(fù)擔(dān)；參保人自主選擇“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍以外的高新技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，由參保人全額負(fù)擔(dān)。

第二十二條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向個(gè)人收??；應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行記賬，每月匯總后，提供《廣州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申報(bào)表》及病歷等相關(guān)資料，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

參保人在多家視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查等費(fèi)用），由參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并賬，按一個(gè)生育人次相應(yīng)產(chǎn)式（或者術(shù)式）的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

第二十三條 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別憑《轉(zhuǎn)院登記表》向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算費(fèi)用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70％的（不含70％），按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；達(dá)到70％以上的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第二十四條 在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無(wú)違反生育保險(xiǎn)規(guī)定，參保人實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到定額償付總額90％以上的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)全額償付；未達(dá)到定額償付總額90％的（不含90％），按實(shí)際費(fèi)用額償付。

第二十五條 參保人因急診在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)以及其他符合規(guī)定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。經(jīng)審核后，屬于符合規(guī)定的費(fèi)用低于本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際報(bào)銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

參保人已在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受產(chǎn)前檢查待遇的，只給予報(bào)銷相應(yīng)住院分娩費(fèi)用，屬于符合規(guī)定的實(shí)際住院分娩費(fèi)用低于本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際報(bào)銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第二十六條 參保人參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年、未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，可在其分娩、人流、計(jì)劃生育手術(shù)后1年內(nèi)，由用人單位或參保人憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付一次性生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。補(bǔ)貼限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的60％。

第二十七條 在參加本市生育保險(xiǎn)期間妊娠或施行計(jì)劃生育手術(shù)但累計(jì)繳費(fèi)未滿1年的，可待其累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月后的1年內(nèi)，由用人單位憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的80％。

第二十八條 參保人或用人單位申請(qǐng)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

（一）生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表；

（二）醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件；

（三）醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單；

（四）醫(yī)院病歷及診斷證明；

（五）符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明材料；

（六）屬異地就醫(yī)的，需提供異地就醫(yī)申請(qǐng)表；

（七）參保人累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月之后申請(qǐng)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用的，還須補(bǔ)充勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議，職工就業(yè)期間的工資支付憑證，用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。

第二十九條 參加本市生育保險(xiǎn)的男職工的未就業(yè)配偶（以下簡(jiǎn)稱未就業(yè)配偶），同時(shí)具備以下條件的，可按規(guī)定享受本市生育保險(xiǎn)待遇：

（一）未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件；

（二）未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇。

第三十條 未就業(yè)配偶只可享受本市生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按每人每孕次300元的標(biāo)準(zhǔn)限額支付。

（二）終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的屬于符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按50％的標(biāo)準(zhǔn)支付。

（三）住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85％、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55％的比例支付。

（四）生育保險(xiǎn)基金對(duì)未就業(yè)配偶發(fā)生的門診和住院生育醫(yī)療費(fèi)用的支付限額，參照本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十一條 未就業(yè)配偶的就醫(yī)管理和生育醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，參照參保人的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，由參保男職工的用人單位辦理申領(lǐng)手續(xù)。辦理未就業(yè)配偶待遇申領(lǐng)手續(xù)所需資料，除按參保人的資料要求外，還需提供如下資料：

（一）本市失業(yè)登記證明資料；

（二）與參保男職工配偶關(guān)系的證明資料；

（三）戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的證明資料。

第三十三條 在本市用人單位合法就業(yè)并按規(guī)定參加本市生育保險(xiǎn)的外國(guó)（境）籍人員，按以下規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇：

（一）夫婦雙方均為外國(guó)（境）籍人員的，不受我國(guó)計(jì)劃生育的調(diào)整，在本市享受生育保險(xiǎn)待遇的次數(shù)（不包含終止妊娠、計(jì)劃生育手術(shù)）最多不得超過(guò)兩次。

（二）外國(guó)（境）籍人員在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

（三）未婚外國(guó)（境）籍人員生育的，不得享受生育保險(xiǎn)待遇。

外國(guó)（境）籍人員申請(qǐng)享受本市生育保險(xiǎn)待遇除按本辦法規(guī)定提供資料外，還須提供合法就業(yè)證明資料和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證；夫婦一方為本國(guó)公民的，還應(yīng)當(dāng)提供符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明。

第三十四條 職工失業(yè)前已參加本市生育保險(xiǎn)的，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間可按照本市生育保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第三十五條 參保人達(dá)到法定退休年齡人員在享受按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期間，可按規(guī)定享受本市生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第三十六條 參保人按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因，停止為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)、并未支付產(chǎn)假工資的，參保人可按規(guī)定繼續(xù)享受本市生育津貼待遇。

參保人按照前款規(guī)定申報(bào)支付生育津貼的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本辦法規(guī)定的資料外，還需提交相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、用人單位未支付生育津貼的證明資料。

第三十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到參保人或用人單位申報(bào)支付生育醫(yī)療費(fèi)用待遇資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)支付有關(guān)費(fèi)用；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說(shuō)明理由和依據(jù)。

第三十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)、財(cái)政、審計(jì)行政主管部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)核查用人單位申報(bào)、繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的真實(shí)信息，監(jiān)督用人單位依法參加生育保險(xiǎn)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)用人單位申請(qǐng)享受生育保險(xiǎn)待遇的有關(guān)資料依法審核，必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行實(shí)地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門依法處理。

第三十九條 用人單位應(yīng)當(dāng)將繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布生育保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)計(jì)劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)情況告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

任何組織或者個(gè)人對(duì)違反生育保險(xiǎn)政策、法規(guī)的行為，有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)舉報(bào)、投訴。社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)依法處理。

第四十條 用人單位未按規(guī)定為職工辦理生育保險(xiǎn)參保登記或者未按時(shí)足額繳費(fèi)造成職工不能享受生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按本辦法規(guī)定的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費(fèi)用。

用人單位未如實(shí)申報(bào)單位的繳費(fèi)工資總額而導(dǎo)致職工生育保險(xiǎn)待遇權(quán)益受損的，由用人單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第四十一條 以欺詐、偽造證明資料或者其他不正當(dāng)手段騙取生育保險(xiǎn)待遇的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理。

第四十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門可根據(jù)本辦法制定配套服務(wù)管理辦法。

第四十三條 關(guān)于假期“月數(shù)”的計(jì)算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計(jì)算。

第四十四條 本辦法自2015年10月1日起施行。有效期為5年。有效期屆滿，或者本辦法施行過(guò)程中，可根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)調(diào)整或者實(shí)際情況變化予以修訂。自本辦法實(shí)施之日起，與本辦法不一致的本市生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。

廣州市人民政府辦公廳秘書處 2015年8月11日印發(fā)

   廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局關(guān)于印發(fā)《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作指引的通知

                       穗醫(yī)管〔2015〕116號(hào)

各生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實(shí)《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（穗府辦〔2015〕41號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作指引印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照辦理。在實(shí)施過(guò)程中如有問(wèn)題，請(qǐng)徑向本局工傷生育審核處反映。

                                      廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局

    2015年9月25日

  （承辦部門：工傷生育審核處）

              《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作指引

為確保《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（穗府辦〔2015〕41號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）自2015年10月1日起順利實(shí)施，保證生育保險(xiǎn)待遇享受職工按《實(shí)施辦法》就醫(yī)、享受生育醫(yī)療待遇，現(xiàn)對(duì)我市生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦指引如下：

一、享受生育醫(yī)療待遇前提條件

（一）參加本市生育保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）參保繳費(fèi)累計(jì)滿一年（≥12個(gè)月，下同）或參保繳費(fèi)累計(jì)未滿一年需等待滿一年，并且在保狀態(tài)。

二、享受生育醫(yī)療待遇人員范圍

（一）參保職工；

（二）參保男職工未就業(yè)配偶（以下簡(jiǎn)稱未就業(yè)配偶）；

（三）失業(yè)人員（指失業(yè)前已參保并繳費(fèi)，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)基金期間的職工）；

（四）退休職工（指法定退休、按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期間的職工）。

三、生育醫(yī)療待遇費(fèi)用

（一）生育的醫(yī)療費(fèi)用：產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

分娩住院期間診治妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬生育的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用：放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、行輸卵管結(jié)扎（復(fù)通）手術(shù)、輸精管結(jié)扎（復(fù)通）手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

四、生育就醫(yī)確認(rèn)申辦

（一）申辦條件與人員范圍

參保繳費(fèi)累計(jì)滿1年的參保女職工、失業(yè)人員和退休職工（以下統(tǒng)稱為“參保人”）。

（二）申辦時(shí)間

1.妊娠滿12周（含第12周）到分娩前；

2.符合生育政策因特殊原因需終止妊娠（以下簡(jiǎn)稱“計(jì)劃內(nèi)終止妊娠”）的，不受12周限制，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理。

（三）申辦資料

1.《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》（一式二份，簡(jiǎn)稱《生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》，見(jiàn)附件1），參保人本人由所在單位蓋章，未就業(yè)配偶由男職工所在單位蓋章，失業(yè)人員由基金中心蓋章，退休人員由退休單位或退管辦蓋章；

2.《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》或預(yù)產(chǎn)期診斷證明；

3.符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明（原件核實(shí)后存留復(fù)印件），如《計(jì)劃生育服務(wù)證》；屬?gòu)V州市流動(dòng)人口已婚育齡婦女，現(xiàn)居住地在廣州市的，憑在現(xiàn)居住地鎮(zhèn)、街道計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)備案后的《廣東省流動(dòng)人口一孩生育登記證明》或《廣州市流動(dòng)人口生育備案申報(bào)表》或《計(jì)劃生育服務(wù)證》，現(xiàn)居住地不在廣州市的（如居住佛山、清遠(yuǎn)等），憑戶籍所在地的《計(jì)劃生育服務(wù)證》及由參保單位開(kāi)具的相關(guān)證明（證明參保人為該單位職工，是否符合計(jì)劃生育政策等內(nèi)容）；

4.有效身份證或有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證（原件核實(shí)后存留復(fù)印件）；

5.近期證件照片（小一寸彩照）；

6.參保人夫婦雙方均為外籍人員的：不需出示序號(hào)3、4所列資料，但應(yīng)提供合法就業(yè)證明資料（《外國(guó)人就業(yè)證》，《臺(tái)港澳就業(yè)證》）和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證（原件核實(shí)后存留復(fù)印件）。

（四）申辦流程

 1.在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）產(chǎn)檢及分娩或者計(jì)劃內(nèi)終止妊娠的參保人，在選定的一家本市生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并按規(guī)定提供申辦資料；

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核參保人的申辦資料，核對(duì)人員信息正確后，將參保人的申辦信息錄入生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并即時(shí)傳遞給所在區(qū)的醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核參保人的申辦信息，1個(gè)工作日內(nèi)作出審核結(jié)果并在生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)識(shí)后返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審核通過(guò)的，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即確定為參保人“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”；

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)》（以下簡(jiǎn)稱“就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)”，見(jiàn)附件2）交參保人，作為其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育就醫(yī)的憑證;

5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月整理參保人申辦就醫(yī)確認(rèn)資料，將其中一份《生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》與月報(bào)表交醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存留歸檔，另一份《生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》與其他資料由申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)存留，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)存留資料進(jìn)行抽查并作為年度考評(píng)項(xiàng)目備查，存留資料至少保留兩年以上；

6.因特殊情況需在異地產(chǎn)檢和（或）分娩的、特殊事由（醫(yī)療條件限制、住所變化）確需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的、個(gè)人原因要求變更已選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的及屬未就業(yè)配偶申辦生育醫(yī)療待遇的，請(qǐng)指引參保人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理；因個(gè)人原因要求變更已選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需自費(fèi)結(jié)清在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，該費(fèi)用醫(yī)保基金不支付。

（五）辦理就醫(yī)確認(rèn)操作

在醫(yī)院端信息系統(tǒng)新增生育就醫(yī)資格管理模塊中操作，具體操作如下：

1.在“就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)”菜單下輸入?yún)⒈Ｈ藗€(gè)人電腦號(hào)（或身份證號(hào)）調(diào)取個(gè)人參保信息及辦理就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)的界面，系統(tǒng)自動(dòng)判斷參保人是否符合享受生育醫(yī)療待遇的條件。不符合的，系統(tǒng)會(huì)有相應(yīng)的提示；

2.審核參保人的申報(bào)資料，符合規(guī)定的，在辦理就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)的界面中勾選相應(yīng)的資料名稱；

3.根據(jù)參保人提交的生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表，在就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)的界面中錄入?yún)⒈Ｈ说念A(yù)產(chǎn)期、計(jì)劃生育服務(wù)證編號(hào)、胎次和產(chǎn)次，并選擇生育門診申請(qǐng)項(xiàng)目和生育住院申請(qǐng)項(xiàng)目；

4.錄入完上述信息后進(jìn)行保存，即將參保人申辦信息傳達(dá)送至所屬醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。保存時(shí)，對(duì)于參保人辦理生育就醫(yī)確認(rèn)兩次以上、申請(qǐng)項(xiàng)目均為分娩且有發(fā)生分娩費(fèi)用的，辦理時(shí)系統(tǒng)提示：辦理就醫(yī)確認(rèn)兩次以上，是否繼續(xù)？選“是”，繼續(xù)辦理；選“否”，則不予辦理。如夫妻雙方為外籍的，應(yīng)選“否”，不予辦理；

5.經(jīng)所屬醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后生效，生效日期為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)日期；

6.在“就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)查詢與修改”菜單下，輸入?yún)⒈Ｈ藗€(gè)人電腦號(hào)（或身份證號(hào)）調(diào)取經(jīng)審批通過(guò)的參保人就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)信息，打印《就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)》，貼參保人照片并蓋經(jīng)辦部門業(yè)務(wù)章后，交參保人作為就醫(yī)憑證；

7.參保人申請(qǐng)就醫(yī)確認(rèn)通過(guò)后，未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生生育就醫(yī)結(jié)算的，可在“就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)查詢與修改”菜單下對(duì)申辦信息進(jìn)行修改，經(jīng)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后才生效；

8.在“就醫(yī)資格確認(rèn)匯總查詢” 菜單下，可查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保人就醫(yī)資格確認(rèn)的匯總信息。

五、生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

（一）生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算原則

1.按“月度結(jié)算，年度清算”的辦法進(jìn)行結(jié)算；

2.按醫(yī)院等級(jí)、產(chǎn)式、術(shù)式及病種情況設(shè)定的定額標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)類型定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；

3.生育醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算包含生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用平均定額標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱定額標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)算；

4.年度平均費(fèi)用定額結(jié)算以年度為周期。

（二）生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

按廣州市人力資源與社會(huì)保障局《關(guān)于調(diào)整生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗人社函〔2012〕808號(hào)）執(zhí)行。

生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)一覽表

                                            金額單位：元

注：

a)表中產(chǎn)婦的產(chǎn)檢定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包含自妊娠滿12周（含12周）后至分娩前的產(chǎn)檢的費(fèi)用；住院費(fèi)用包含分娩期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥費(fèi)用；

b) “嚴(yán)重高危妊娠”指《廣州市高危妊娠管理辦法》中的嚴(yán)重高危妊娠情況;

c)表中的定額標(biāo)準(zhǔn)指產(chǎn)婦本人的醫(yī)療費(fèi),不包括新生兒的醫(yī)療費(fèi)。

六、參保人就醫(yī)管理及待遇結(jié)算

（一）生育就醫(yī)結(jié)算

1．參保人持就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)到其所選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一法人機(jī)構(gòu)管理的本市其他同等級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，發(fā)生符合國(guó)家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱“三個(gè)目錄”）范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。

參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

2．參保人自主選擇“無(wú)痛分娩”特殊醫(yī)療服務(wù)，超過(guò)基本醫(yī)療服務(wù)或“三個(gè)目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

3．產(chǎn)前檢查項(xiàng)目按照《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的通知》（粵人社規(guī)〔2014〕6號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行（見(jiàn)附件3）。產(chǎn)前檢查項(xiàng)目分為常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實(shí)際需要確定檢查項(xiàng)目及其檢查次數(shù)。

（二）計(jì)劃生育就醫(yī)結(jié)算

參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，憑符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明材料如《計(jì)劃生育服務(wù)證》（查看原件后留存復(fù)印件）或參保單位開(kāi)具的證明（原件）和個(gè)人有效身份證件（查看原件），到本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按目前操作方式辦理，參保人發(fā)生的符合三個(gè)目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。

1.對(duì)參保滿一年及以上的參保人在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；

2.對(duì)參保滿一年及以上因資料不全未能在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的（選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)須出示不能記賬原因并經(jīng)參保人簽字確認(rèn)）或參保未滿一年不能在選定就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的參保人，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指引參保人到醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星核銷，參保滿一年的，術(shù)后一年內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷；參保未滿一年的，參保滿一年后的一年內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷，按《實(shí)施辦法》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷；

3.對(duì)符合記賬條件不予記賬的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)成選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)記賬，同時(shí)將計(jì)劃生育手術(shù)記賬率納入年終考核項(xiàng)目。

（三）轉(zhuǎn)院就醫(yī)結(jié)算

1.參保人因病情需要轉(zhuǎn)往高一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室申請(qǐng)，由主診醫(yī)師填寫院《廣州市職工生育保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)院登記表》（以下簡(jiǎn)稱《轉(zhuǎn)院登記表》），副主任醫(yī)師以上人員或科主任確認(rèn)，轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）部門同意后，聯(lián)系轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。系統(tǒng)操作時(shí)選擇生育轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（系統(tǒng)中已無(wú)門診轉(zhuǎn)院與住院轉(zhuǎn)院）即可辦理；

2.轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中對(duì)參保人轉(zhuǎn)院申辦信息加具意見(jiàn)；

3.轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核參保人轉(zhuǎn)院申請(qǐng)信息，符合轉(zhuǎn)院規(guī)定的，由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人打印《轉(zhuǎn)院登記表》；

4.參保人憑《轉(zhuǎn)院登記表》到轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合三個(gè)目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付；

5.參保人選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為視同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院的，視同醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可辦理轉(zhuǎn)院，但視同醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不能辦理轉(zhuǎn)院。

（四）改點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算

參保人因特殊事由經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意改點(diǎn)的，其就醫(yī)費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付。

（五）急診就醫(yī)結(jié)算

參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

（六）男職工未就業(yè)配偶的就醫(yī)結(jié)算

男職工未就業(yè)配偶在其所選定（含視同選定）醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)，發(fā)生符合國(guó)家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱“三個(gè)目錄”）范圍的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.產(chǎn)檢每人每孕次300元的標(biāo)準(zhǔn)限額支付，高于300元的，按300元，低于300元的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用；

2.計(jì)劃內(nèi)終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的門診醫(yī)療費(fèi)用按 50% 的標(biāo)準(zhǔn)支付，支付限額為相對(duì)應(yīng)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用；

3.住院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85% 、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% 、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55% 的比例支付，支付限額為相對(duì)應(yīng)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用。

七、醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算及清算

（一）醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，屬參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，直接向參保人收取；屬生育保險(xiǎn)基金支付部分，每月將醫(yī)療費(fèi)用匯總后，于下月7-10日向所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

（二）申報(bào)資料

1.廣州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申報(bào)表；

2.出院小結(jié)；

3.其他資料，如計(jì)生手術(shù)證明復(fù)印件。

（三）視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及其醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際需要，可向市醫(yī)保局申請(qǐng)其同一法人機(jī)構(gòu)管理的本市其他同等級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人視同選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

2.參保人在經(jīng)審批的視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查等費(fèi)用），由參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行并賬，按一個(gè)生育人次相應(yīng)產(chǎn)式（或者術(shù)式）的定額標(biāo)準(zhǔn)，向所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

（四）醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算

1.參保人就醫(yī)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。生育醫(yī)療費(fèi)用總額在1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）以內(nèi)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過(guò)1萬(wàn)元的部分，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算；

2.參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70％的（不含70％），按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；達(dá)到70％以上的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；

3.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意更改選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算方式與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；

4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報(bào)結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行月度審核結(jié)算，經(jīng)審核符合規(guī)定的記賬醫(yī)療費(fèi)用，如月度人次平均費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際記賬醫(yī)療費(fèi)用支付；高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分暫不支付，納入年度清算；

5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在20工作日內(nèi)完成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算后，將結(jié)算支付數(shù)據(jù)傳送至市社保基金中心撥付。

（五）醫(yī)療費(fèi)用年度清算

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無(wú)違反生育保險(xiǎn)規(guī)定，參保人實(shí)際發(fā)生的全年生育醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到定額償付總額90％以上（含90％）的，按定額標(biāo)準(zhǔn)全額償付，超出定額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予補(bǔ)償；未達(dá)到定額償付總額90％的，按實(shí)際費(fèi)用額償付；

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被通報(bào)批評(píng)、暫停生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)、解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處理的，年度清算時(shí)，參保人實(shí)際發(fā)生的全年生育醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到定額償付總額90％以上（含90％）的，按實(shí)際費(fèi)用額償付；

3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12月份醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算后的50個(gè)工作日內(nèi)完成年度清算，并將清算支付數(shù)據(jù)傳送至市社?；鹬行膿芨丁?/span>

八、實(shí)施時(shí)間點(diǎn)需明確的問(wèn)題

（一）2015年10月1日后（含當(dāng)日）辦理入院或門診實(shí)施手術(shù)的，按《實(shí)施辦法》就醫(yī)與結(jié)算；

（二）2015年10月1日前辦理入院，10月1日后辦理出院的（含妊娠期住院或產(chǎn)后并發(fā)癥住院），出院時(shí)一并結(jié)算，按《關(guān)于實(shí)施職工生育保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（穗人社函〔2011〕43號(hào)）的規(guī)定申報(bào)結(jié)算費(fèi)用。