第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
?。ㄒ唬┞阅I功能衰竭門診透析；
（二）列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；
（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；
?。ㄋ模┭巡？崎T診治療；
?。ㄎ澹┰偕系K性貧血專科門診治療；
?。┑刂泻Ｘ氀獙？崎T診治療；
?。ㄆ撸╋B內(nèi)良性腫瘤專科門診治療；
?。ò耍┦姓鷾?zhǔn)的其他情形。
第五十二條參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人連續(xù)參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇；連續(xù)參保時間未滿36個月的，自市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%；
?。ǘ┻B續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%；
?。ㄈ┻B續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。
第五十三條參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險一檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：
?。ㄒ唬儆诨踞t(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；
（二）屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報銷；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定，市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算起付線。
第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ艘言诒臼邪丛骂I(lǐng)取職工待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的，支付比例為95%；
?。ǘ┗踞t(yī)療保險一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的及基本醫(yī)療保險二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇的，支付比例為90%；
?。ㄈ┗踞t(yī)療保險三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第五十七條參保人住院使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：
?。ㄒ唬儆趪a(chǎn)材料的，按實(shí)際價格的90%支付；
?。ǘ儆谶M(jìn)口材料的，按實(shí)際價格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價格的第一檔；
（二）基本醫(yī)療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價格的第一檔。
第五十九條在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金一次性支付500元體檢并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個人賬戶：
（一）未滿70周歲的，每月20元；
（二）滿70周歲的，每月40元。
第六十條基本醫(yī)療保險基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金設(shè)定支付限額?；踞t(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金在其支付限額內(nèi)支付。
參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付50%。
第六十一條 每個醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍；
?。ǘ┻B續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍；
?。ㄈ┻B續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍；
?。ㄋ模┻B續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍；
?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍；
（六）連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個醫(yī)療保險年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的時間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
（一）連續(xù)參保時間不滿6個月的，為1萬元；
?。ǘ┻B續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元；
?。ㄈ┻B續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元；
?。ㄋ模┻B續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元；
?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元；
?。┻B續(xù)參保時間滿72個月以上的，為100萬元。
第六十三條參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續(xù)參保時間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險費(fèi)的連續(xù)時間。參保人在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。
參保人一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)參保時間。
用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時間合并計算為連續(xù)參保時間。
第六十四條參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個人賬戶扣減。
第六十五條按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個人賬戶扣減。
第六十六條參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。
第六十七條基本醫(yī)療保險三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫(yī)療保險形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時醫(yī)療保險形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付：
（一）除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的；
?。ǘ?yīng)當(dāng)從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
?。ㄋ模?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
?。ㄎ澹┑絿狻⒏?、澳、臺就醫(yī)的；
（六）國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會保險機(jī)構(gòu)申請先行支付。
第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請報銷，市社會保險機(jī)構(gòu)對已報銷的憑證不予審核報銷。
第七十一條市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項目。
市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。
第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；
?。ǘ┳袷貒?、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定；
?。ㄈ﹪?yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度；
?。ㄋ模┏兄Z嚴(yán)格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。
企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
第七十三條 零售藥店申請成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
?。ㄒ唬┚邆渌幤方?jīng)營許可資格；
?。ǘ┳袷貒?、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定；
?。ㄈ﹪?yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策；
?。ㄋ模┠芗皶r供應(yīng)醫(yī)療保險用藥；
?。ㄎ澹┰诹闶鬯幍隊I業(yè)時間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定；
?。┏兄Z嚴(yán)格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。
第七十四條市社會保險機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會保險機(jī)構(gòu)公布計劃的規(guī)定時間內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請；市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級較高、誠信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。
第七十五條 市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。
市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每兩年進(jìn)行一次信用等級評定并公布評定結(jié)果。
市社會保險機(jī)構(gòu)依據(jù)評定結(jié)果對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎勵，獎勵經(jīng)費(fèi)列入市社會保險機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。
第七十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。
第七十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
第七十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。
第八十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時間不得少于兩年。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時間不得少于兩年。
第八十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。
第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險服務(wù)。
醫(yī)師違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險服務(wù)，將處理結(jié)果向社會公布，通報其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。
第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：
?。ㄒ唬┵徺I處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致；
（二）購買非處方藥的，應(yīng)持本人社會保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會保險機(jī)構(gòu)結(jié)算。
市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。
第八十五條參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第（二）項、第（三）項情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會保險機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。
第八十六條市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎勵，費(fèi)用從醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金中列支。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎勵給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。
第八十七條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險基金財務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。
第八十八條社會醫(yī)療保險基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督范圍。市財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計，并將審計結(jié)果向市社會保險基金監(jiān)督委員會通報。
第八十九條 各級衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。
第九十條 市價格管理部門應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策實(shí)行監(jiān)督。
市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。
第九十一條 市社會保險機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會。社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會負(fù)責(zé)開展下列工作：
?。ㄒ唬槭猩鐣ｋU行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險方面的專業(yè)意見；
?。ǘ槭猩鐣ｋU機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見；
（三）為市社會保險機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見；
?。ㄋ模⒈Ｈ酸t(yī)療保險門診大病確認(rèn)提供專家意見；
?。ㄎ澹⒈Ｈ伺c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評估；
?。┦猩鐣ｋU機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險工作。
社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會保險機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。
第九十二條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。
參保人與市社會保險機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會保險個人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個人權(quán)益記錄的，市社會保險機(jī)構(gòu)不再另行寄送。
第九十三條任何單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
舉報內(nèi)容核實(shí)后，市社會保險機(jī)構(gòu)從獎勵經(jīng)費(fèi)中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經(jīng)費(fèi)納入市社會保險機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。
市社會保險機(jī)構(gòu)對舉報的單位和個人信息予以保密。
第九十四條市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險監(jiān)督員參與監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險有關(guān)資料的，市社會保險機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。
市社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。
第九十五條參保人遺失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)掛失；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請報銷、補(bǔ)記賬或從其個人賬戶中扣減。
第九十六條參保人的社會保障卡遺失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔(dān)。
第九十七條參保人對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請裁定，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。
第九十八條市社會保險機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第九十九條用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。
第一百條用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)投訴、舉報。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費(fèi)的，由市社會保險行政部門責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費(fèi)；逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費(fèi)超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。
第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會醫(yī)療保險費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。
用人單位申請補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險費(fèi)或個人繳費(fèi)人員申請補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的，市社會保險機(jī)構(gòu)不予受理。
第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
用人單位參加社會醫(yī)療保險并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險基金按照本辦法的規(guī)定支付。
第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會保險機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計入基本醫(yī)療保險基金。
第一百零四條參保人有下列違反醫(yī)療保險規(guī)定下列情形之一的，市社會保險機(jī)構(gòu)可暫停其社會保障卡記賬功能3個月；造成醫(yī)療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。
?。ㄒ唬┺D(zhuǎn)借社會保障卡供他人使用的；
?。ǘ┩ㄟ^以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險基金的；
（三）采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由市社會保險行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款；屬于醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零六條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零七條 單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。
第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織。
本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險的人員。
本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險待遇的人員。
第一百一十九條轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫(yī)療保險的年限視為本市基本醫(yī)療保險的實(shí)際繳費(fèi)年限。
第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險基金支付醫(yī)療保險費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。
在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金繼續(xù)支付。
參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條本市生育保險制度實(shí)施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時參加生育醫(yī)療保險：
（一）基本醫(yī)療保險一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險費(fèi)；
（二）基本醫(yī)療保險二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險費(fèi)。
在職人員的生育醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
生育醫(yī)療保險參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險基金支付。
第一百二十三條失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險形式并享受相應(yīng)待遇。
第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日制定的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（深圳市人民政府令第180號）以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會醫(yī)療保險補(bǔ)充規(guī)定的通知》（深府〔2008〕210號）、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險納入住院醫(yī)療保險的通知》（深府〔2010〕126號）自本辦法施行之日起廢止。（完）
粵公網(wǎng)安備44030502000059號
