點(diǎn)擊查看原文：廣東省保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的通知

　　政策解讀內(nèi)容如下：

　　　一、《規(guī)程》出臺的背景是什么？

　　隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、人員流動的頻繁，異地就醫(yī)的人數(shù)逐年增長，我省自2015年開通異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算以來，共結(jié)算588.09萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?43.99億元，受到廣大參保群眾的好評。但因異地就醫(yī)門診費(fèi)用無法直接結(jié)算，參保人員異地門診就醫(yī)“報銷周期長、墊付壓力大、個人負(fù)擔(dān)重、往返奔波累”難題仍亟待解決。

　　為回應(yīng)參保群眾關(guān)切、響應(yīng)國家局要求，我局聯(lián)合省財(cái)政廳出臺了《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號），要求大力推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，為參保群眾提供更加高效便捷的省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，減輕參保群眾“跑腿墊資”負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

　　為切實(shí)解決人民群眾在省內(nèi)異地就醫(yī)的過程中“急難愁盼”的問題，打通政策落地“最后一公里”，建立健全分工明確、職責(zé)清晰、流程統(tǒng)一的省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作機(jī)制，確保全省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作有序開展，制定本《規(guī)程》。

　　二、《規(guī)程》的主要內(nèi)容是什么？

　　《規(guī)程》共分為七個部分，分別是總則、備案管理、就醫(yī)管理、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、稽核監(jiān)督、系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、附則。

　?。ㄒ唬┛倓t。明確制定本規(guī)程的目的、依據(jù)、相關(guān)定義、適用范圍，省醫(yī)保中心、各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，并建立異地就醫(yī)醫(yī)保基金的預(yù)付機(jī)制。 

　?。ǘ﹤浒腹芾?。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員和臨時異地就醫(yī)人員可以通過多種渠道申請辦理異地就醫(yī)備案，并明確不同人員類別的備案有效期，急診人員可以先就診后補(bǔ)辦備案手續(xù)。異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種的待遇認(rèn)定。

　　（三）就醫(yī)管理。主要包括就診管理、結(jié)算管理、零星報銷、定點(diǎn)管理等四個方面。

　　1.就診管理。明確就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)、參保人員的就醫(yī)行為。普通門診和門診特定病種的選點(diǎn)和定點(diǎn)變更按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　2.結(jié)算管理。就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)讀取參保人員的待遇認(rèn)定信息。參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇或同時享受多個門診特定病種待遇的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)選取相應(yīng)門診特定病種待遇標(biāo)識，分類開具單獨(dú)的處方，分別予以結(jié)算。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)記賬機(jī)制。

　　3.零星報銷。參保人員可以向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。加快建立零星報銷信息協(xié)辦機(jī)制，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)送零星報銷協(xié)辦業(yè)務(wù)信息，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)派發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)按照要求將參保人員資料上傳，直接通過國家醫(yī)療保障信息平臺按照異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)則進(jìn)行計(jì)算。探索通過共享醫(yī)療電子票據(jù)費(fèi)用明細(xì)，辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報銷。

　　4.定點(diǎn)管理。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)議管理，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生協(xié)議中止、恢復(fù)、解除或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的，地級以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)報送省醫(yī)保中心。

　　（四）門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。包括待遇標(biāo)準(zhǔn)、待遇計(jì)算及支付、結(jié)算流程、財(cái)務(wù)管理等四個方面。

　　1.待遇標(biāo)準(zhǔn)。原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

　　2.待遇計(jì)算及支付。國家醫(yī)療保障信息平臺按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，再按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出由參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~后，將結(jié)果傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。參保人員結(jié)清應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)項(xiàng)目與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　3.結(jié)算流程。每月10日前定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)上月發(fā)生的異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用向所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報。每月11日至20日前就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登錄國家醫(yī)療保障信息平臺對申報數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核完成后生成結(jié)算表格。每月底前，省醫(yī)保中心根據(jù)各地級以上市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成的撥付計(jì)劃表，將電子支付指令傳送給銀行，并委托銀行將醫(yī)療費(fèi)用資金統(tǒng)一撥付給異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　4.財(cái)務(wù)管理。省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算納入省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算專戶統(tǒng)一管理。

　?。ㄎ澹┗吮O(jiān)督。主要包括就醫(yī)地監(jiān)管、舉報投訴渠道、違規(guī)行為協(xié)同辦理機(jī)制、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)審互查、監(jiān)控分析。

　?。┫到y(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼。主要包括系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)改造、業(yè)務(wù)、門特病種編碼、預(yù)設(shè)重大疫情特殊醫(yī)療保障功能。

　?。ㄆ撸└絼t。異地就醫(yī)備案后個人賬戶可以通過醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)在省內(nèi)異地就醫(yī)的直接結(jié)算。各市組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家醫(yī)療保障信息平臺。相關(guān)款項(xiàng)按照相關(guān)會計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。檔案管理?？芍贫ū镜貐^(qū)實(shí)施細(xì)則。

　　三、《規(guī)程》在門診異地就醫(yī)方面有何舉措？

　　（一）以完善“備案就醫(yī)”為前提，便利群眾異地就醫(yī)。一是備案管理方面，急診人員可以先就診后補(bǔ)辦備案手續(xù)，參保人員可以通過小程序、手機(jī)APP等多種渠道辦理備案，原已辦理備案的異地就醫(yī)人員無需再重新備案。二是就醫(yī)管理方面，已備案的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，按照參保地規(guī)定選定和變更就醫(yī)地，憑醫(yī)保電子憑證或居民身份證或社會保障卡就醫(yī)、購藥，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指引參保人員辦理補(bǔ)記賬手續(xù)，或參保人員可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。

　?。ǘ┮砸?guī)范“兩個政策”為基石，保障群眾就醫(yī)待遇。一是待遇保障方面，參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的門診醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)?；踞t(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。二是門診特定病種的待遇認(rèn)定，異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種的待遇認(rèn)定，認(rèn)定信息由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至參保地備案。

　?。ㄈ┮越ⅰ耙惶讬C(jī)制”為主體，減少群眾墊資負(fù)擔(dān)。國家醫(yī)療保障信息平臺按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，再按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出由參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額后，將結(jié)果傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。參保人員結(jié)清應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定支付。參保人員可以通過醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)個人賬戶在省內(nèi)異地就醫(yī)的直接結(jié)算，解決困擾多年的難題。

　?。ㄋ模┮源蛲ā皵?shù)據(jù)壁壘”為動力，促進(jìn)業(yè)務(wù)精準(zhǔn)協(xié)同。一是零星報銷的實(shí)現(xiàn)路徑。其一是加快建立零星報銷信息協(xié)辦機(jī)制，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)送零星報銷協(xié)辦業(yè)務(wù)信息，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派發(fā)給就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳費(fèi)用明細(xì)等資料。其二是探索通過與廣東省財(cái)政廳的數(shù)據(jù)接口共享醫(yī)療電子票據(jù)費(fèi)用明細(xì)，縮短零星報銷所需耗費(fèi)的時間及人力。二是分類結(jié)算，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)讀取參保人員的待遇認(rèn)定信息，參保人員同時就醫(yī)普通門診和門診特定病種或同時就醫(yī)多個門診特定病種的，接診醫(yī)師在系統(tǒng)上選取相應(yīng)門診特定病種待遇標(biāo)識，分類開具單獨(dú)的處方，分別予以結(jié)算。三是參保人員的待遇識別，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過信息系統(tǒng)讀取參保人員的參保地、門診特定病種待遇認(rèn)定、待遇額度等參保信息，參保人員可以通過信息系統(tǒng)直接獲取門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的費(fèi)用明細(xì)、報銷比例等信息。四是預(yù)設(shè)重大疫情特殊醫(yī)療保障門診待遇結(jié)算功能，適時啟用。

　?。ㄎ澹┮詮?qiáng)化“一套系統(tǒng)”為保障，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)能力。以全省上線國家醫(yī)療保障信息平臺為契機(jī)，大幅提高經(jīng)辦服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后進(jìn)行審核，審核完成后生成各類表格。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可下載審核說明、支付表用于院內(nèi)賬務(wù)核對。省醫(yī)保中心根據(jù)各地級以上市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成的撥付計(jì)劃表，將電子支付指令傳送給銀行，并委托銀行將醫(yī)療費(fèi)用資金統(tǒng)一撥付給異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，同時將劃撥憑證電子信息反饋給各地級以上市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。