廣東省基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的通知粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕4號

時間：2021-08-02 來源：瀏覽：

每月底前，省醫(yī)保中心根據(jù)各地級以上市級經(jīng)辦機構在國家醫(yī)療保障信息平臺生成的廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用月結算撥付計劃表，按照與開戶銀行約定的支付表格將電子支付指令傳送給開戶銀行，并委托開戶銀行將醫(yī)療費用資金統(tǒng)一撥付給異地定點醫(yī)藥機構，同時在國家醫(yī)療保障信息平臺上將廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算專戶劃撥憑證見附件19廣東省醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用險種分類表見附件20電子信息反饋給各地級以上市經(jīng)辦機構

廣東省保障局關于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的通知

各地級以上市醫(yī)療保障局：

　　現(xiàn)將《廣東省基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)保局反映。

　　廣東省醫(yī)療保障局

　　 2021年6月25日

廣東省基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦規(guī)程(試行)

第一章總則

　　第一條為規(guī)范我省省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務，保障全省有序開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算工作，根據(jù)《廣東省醫(yī)保局廣東省財政廳關于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號）精神，結合我省實際，制定本規(guī)程。

　　第二條本規(guī)程所稱省內(nèi)異地就醫(yī)是指我省參保人員按照規(guī)定在參保地以外的本省行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構的門診就醫(yī)、藥店購藥行為。

　　第三條本規(guī)程適用于參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦管理服務工作。

　　第四條省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）負責統(tǒng)一組織、指導協(xié)調(diào)省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)間異地就醫(yī)管理服務工作，并承擔省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用結算工作。各地級以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）按照有關要求，做好本地區(qū)的省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務工作。

　　第五條省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算醫(yī)保基金支付部分實行先預付后清算。省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算預付金來源于參保地醫(yī)保基金，并入省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算預付金統(tǒng)一測算及管理。

第二章備案管理

　　第六條符合參保地規(guī)定的下列參保人員，可以申請辦理省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算。

　?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

　?。ǘ┊惖亻L期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。

　?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規(guī)定的人員。

　?。ㄋ模┊惖剞D(zhuǎn)診人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。

　?。ㄎ澹┡R時異地就醫(yī)人員：指因緊急救治和搶救需要，在參保地以外醫(yī)療機構接受緊急診療的人員，以及其他符合參保地規(guī)定的異地就醫(yī)人員。

　　第七條異地就醫(yī)人員備案有效期應當符合下列規(guī)定：

　?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T：長期有效。

　?。ǘ┊惖亻L期居住人員：根據(jù)居住證明有效期或個人承諾書確定備案有效期。

　?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：根據(jù)參保地工作單位派出證明或異地工作單位證明或工作合同或個人承諾書確定備案有效期。

　?。ㄋ模┊惖剞D(zhuǎn)診人員：包括異地門診（含門診特定病種）轉(zhuǎn)診人員和異地轉(zhuǎn)院人員。備案有效期由各統(tǒng)籌區(qū)結合本地實際確定。

　?。ㄎ澹┡R時異地就醫(yī)人員：

　　1.門診急診人員。因緊急救治和搶救需要，在參保地以外醫(yī)療機構接受緊急門診診療的人員，可以先就診后補辦備案手續(xù)，備案有效期為10天，起始時間為首次門診日期。備案有效期內(nèi)入院治療的，當次住院有效。

　　2.其他人員。其他符合參保地規(guī)定的省內(nèi)異地就醫(yī)人員，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　第八條參保地應當提供異地就醫(yī)備案線上服務。參保人員可以通過參保地經(jīng)辦機構窗口或參保地公布的小程序、手機APP、網(wǎng)站、電話（傳真）等渠道，辦理異地就醫(yī)備案。

　　原已辦理省內(nèi)異地就醫(yī)備案的異地就醫(yī)人員同步開通基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用的直接結算服務，無需再重新辦理備案。各地級以上市要求異地就醫(yī)普通門診或門診特定病種的直接結算須在就醫(yī)地選擇定點醫(yī)療機構的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條已辦理異地就醫(yī)備案的人員，符合以下情形的，應當及時辦理備案變更手續(xù)。

　?。ㄒ唬┊惖鼐幼〉亍⒍c醫(yī)藥機構、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更的。

　?。ǘ┮蛑委熜枰柁D(zhuǎn)診至其他統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構就醫(yī)的。

　　第十條異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合資質(zhì)的定點醫(yī)療機構辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種的待遇認定，認定信息由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構上傳至參保地備案。異地就醫(yī)人員在參保地辦理門診特定病種待遇認定的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

第三章就醫(yī)管理

　　第十一條就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗異地就醫(yī)參保人員有效身份憑證（醫(yī)保電子憑證、居民身份證或社會保障卡）。為異地就醫(yī)參保人員提供與本地參保人員一樣的診療、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案服務等，實時上傳就診、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案信息等。

　　第十二條參保人員應當在就醫(yī)地已開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)藥機構憑有效身份憑證就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥流程和服務規(guī)范。

　　第十三條參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)時，其普通門診和門診特定病種的定點醫(yī)藥機構選定和變更定點按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條就醫(yī)地定點醫(yī)療機構為參保人員提供門診特定病種就醫(yī)服務時，應當通過醫(yī)療機構信息系統(tǒng)讀取醫(yī)保信息系統(tǒng)中的參保人員門診特定病種待遇認定信息，并由接診醫(yī)師選取相應門診特定病種待遇標識后，結算相應醫(yī)療費用。

　　第十五條定點醫(yī)療機構為參保人員提供門診診療服務時，參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇的，接診醫(yī)師應當分別開具單獨的普通門診和門診特定病種處方，定點醫(yī)療機構應當分別予以結算。

　　參保人員同時享受多個門診特定病種待遇的，接診醫(yī)師應當按照病種分別開具單獨的門診特定病種處方，定點醫(yī)療機構應當分別予以結算。

　　第十六條異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構應當建立補記賬機制。參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)時，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀原因未能直接結算的，定點醫(yī)藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續(xù)，不得拒絕為參保人員提供補記賬服務。

　　第十七條參保人員未到定點醫(yī)藥機構辦理補記賬手續(xù)，其發(fā)生的門診就醫(yī)、購藥費用符合參保地規(guī)定的，可向參保地經(jīng)辦機構申請零星報銷。加快建立零星報銷信息協(xié)辦機制，參保地經(jīng)辦機構應當通過國家醫(yī)療保障信息平臺向就醫(yī)地經(jīng)辦機構發(fā)送門診就醫(yī)、購藥費用零星報銷協(xié)辦業(yè)務信息（見附件1）。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應當在3個工作日內(nèi)將協(xié)辦業(yè)務信息派發(fā)給定點醫(yī)藥機構，就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構應當在5個工作日內(nèi)按照協(xié)辦業(yè)務信息的要求將參保人員門診病歷和醫(yī)療費用明細、藥店購藥費用明細等資料通過接口方式上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺。各地市應當將定點醫(yī)藥機構按照規(guī)定上傳資料情況納入?yún)f(xié)議管理。

　　第十八條就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構上傳的參保人員門診病歷和醫(yī)療費用明細、藥店購藥費用明細等資料符合參保地報銷規(guī)定的，直接通過國家醫(yī)療保障信息平臺按照異地就醫(yī)直接結算規(guī)則對相關費用進行計算，待遇計算以零星報銷補結算時間為準。探索通過共享醫(yī)療電子票據(jù)費用明細，辦理醫(yī)療費用零星報銷。

　　不符合本規(guī)程可直接結算范圍的零星報銷費用，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條參保人員按照規(guī)定在就醫(yī)地開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算服務的“互聯(lián)網(wǎng)+”定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用可直接結算。就醫(yī)流程和服務規(guī)范按照就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十條各地級以上市經(jīng)辦機構應當加強協(xié)議管理，推進定點醫(yī)療機構（含“互聯(lián)網(wǎng)+”定點醫(yī)療機構）開通異地就醫(yī)直接結算服務。新增定點醫(yī)療機構應當同步開通異地就醫(yī)直接結算服務。鼓勵有條件的地區(qū)探索異地就醫(yī)人員憑選定醫(yī)療機構的外配處方、就醫(yī)憑證，按照規(guī)定在定點零售藥店配藥，實行直接結算。

　　第二十一條省內(nèi)異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構發(fā)生協(xié)議中止、恢復、解除或新增醫(yī)保服務等情形的，地級以上市經(jīng)辦機構應當在10個工作日內(nèi)通過國家醫(yī)療保障信息平臺將《廣東省異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)藥機構信息變更表》（見附件2）報送省醫(yī)保中心，省醫(yī)保中心統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。

第四章門診醫(yī)療費用結算

　　第二十二條參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算的門診醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)?；踞t(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報銷執(zhí)行參保地規(guī)定。

　　第二十三條參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算時，國家醫(yī)療保障信息平臺按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，再按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額后，將結果傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構。

　　第二十四條參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算時，參保人員根據(jù)定點醫(yī)藥機構提供的票據(jù)，結清應由個人承擔的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按照規(guī)定支付。

　　第二十五條參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算的門診醫(yī)療費用，由經(jīng)辦機構按照服務項目與定點醫(yī)藥機構結算。

　　（一）定點醫(yī)藥機構申報。每月10日前，定點醫(yī)藥機構根據(jù)上月發(fā)生的異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用，按照統(tǒng)籌區(qū)生成《廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用結算申報表》（相關表樣詳見附件3-8）并向所屬的經(jīng)辦機構進行申報。

　　定點醫(yī)藥機構未按時進行費用申報的，則該定點醫(yī)藥機構當月費用的結算自動順延至下一周期。

　?。ǘ┚歪t(yī)地經(jīng)辦機構受理、審核和結算。每月11日至20日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機構登錄國家醫(yī)療保障信息平臺對申報數(shù)據(jù)進行審核，審核完成后分別生成《廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用月結算審核說明》《廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用月結算審核支付表》《廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用月結算審核支付匯總表》《廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用月結算撥付計劃表》（相關表樣詳見附件9-18）。

　　定點醫(yī)療機構應當通過國家醫(yī)療保障信息平臺下載《廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用月結算審核說明》《廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用月結算審核支付表》用于院內(nèi)賬務核對。如定點醫(yī)療機構對審核結果有異議，可與就醫(yī)地經(jīng)辦機構協(xié)商達成一致意見后，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構于下一結算周期中統(tǒng)一補撥或補扣。

　?。ㄈ┦∑脚_撥付。每月底前，省醫(yī)保中心根據(jù)各地級以上市級經(jīng)辦機構在國家醫(yī)療保障信息平臺生成的《廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用月結算撥付計劃表》，按照與開戶銀行約定的支付表格將電子支付指令傳送給開戶銀行，并委托開戶銀行將醫(yī)療費用資金統(tǒng)一撥付給異地定點醫(yī)藥機構，同時在國家醫(yī)療保障信息平臺上將《廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算專戶劃撥憑證》（見附件19）、《廣東省醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用險種分類表》（見附件20）電子信息反饋給各地級以上市經(jīng)辦機構。

　　第二十六條省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算不單設立省級異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算專戶，納入省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算專戶統(tǒng)一管理。

第五章稽核監(jiān)督

　　第二十七條異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構要將異地就醫(yī)工作納入本地定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權益。

　　第二十八條就醫(yī)地經(jīng)辦機構應當建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按照協(xié)議及相關規(guī)定執(zhí)行,并逐級上報。

　　第二十九條就醫(yī)地經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應當暫停其直接結算，同時上報省醫(yī)保中心協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構，由參保地經(jīng)辦機構根據(jù)相關規(guī)定進行處理。

　　第三十條就醫(yī)地經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為涉及的門診就醫(yī)和購藥費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結算費用。對定點醫(yī)藥機構違背服務協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照規(guī)定處理。

　　第三十一條省醫(yī)保中心適時組織省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地及參保地責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

　　第三十二條各級經(jīng)辦機構應當加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)結算運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結算運行分析報告。

第六章系統(tǒng)建設和醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼

　　第三十三條各地級以上市經(jīng)辦機構按照省醫(yī)療保障局下發(fā)的系統(tǒng)接口規(guī)范負責指導本市定點醫(yī)藥機構做好接口改造、調(diào)試、系統(tǒng)優(yōu)化升級以及聯(lián)網(wǎng)測試等相關工作。

　　第三十四條各地級以上市經(jīng)辦機構負責對本市定點醫(yī)藥機構進行聯(lián)網(wǎng)結算的相關業(yè)務，包括政策宣傳、就醫(yī)登記管理、費用結算管理、系統(tǒng)操作等。

　　第三十五條省醫(yī)療保障局負責做好國家醫(yī)療保障信息平臺系統(tǒng)及網(wǎng)絡日常檢查，各地級以上市經(jīng)辦機構按照要求做好協(xié)助工作，確保國家醫(yī)療保障信息平臺安全穩(wěn)定運行。

　　第三十六條定點醫(yī)藥機構要按照國家、省和統(tǒng)籌區(qū)有關要求，配合做好省內(nèi)異地就醫(yī)有關信息系統(tǒng)建設工作。定點醫(yī)療機構應當按照要求對本單位信息系統(tǒng)進行改造，實現(xiàn)醫(yī)療機構信息系統(tǒng)自動識別省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員門診特定病種待遇、普通門診與門診特定病種分類結算、多個門診特定病種分類結算等功能。

　　第三十七條省醫(yī)療保障局做好全省統(tǒng)一的門診特定病種的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼維護工作，地級以上市經(jīng)辦機構按照國家、省有關規(guī)定，做好各市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼維護工作。

　　第三十八條在國家醫(yī)療保障信息平臺內(nèi)預設省內(nèi)異地就醫(yī)重大疫情特殊醫(yī)療保障門診待遇結算功能，按照國家、省有關政策規(guī)定適時啟用，為符合規(guī)定的參保人員提供省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算。

第七章附則

　　第三十九條異地就醫(yī)備案后，個人賬戶可以通過醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)在省內(nèi)異地就醫(yī)的直接結算。參保人員需先激活醫(yī)保電子憑證。

　　第四十條各市組織定點醫(yī)藥機構接入國家醫(yī)療保障信息平臺。開通異地就醫(yī)直接結算服務的，基本流程分為籌備上線和上線試運行兩個階段，包含指導定點醫(yī)藥機構進行接口改造、聯(lián)調(diào)測試、申請上線、上線運行等環(huán)節(jié)，具體流程及測試要求另行制定。

　　第四十一條各地級以上市經(jīng)辦機構對省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按照相關會計制度規(guī)定進行核算。

　　第四十二條各市要做好省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算相關的各環(huán)節(jié)醫(yī)保信息系統(tǒng)改造工作。

　　第四十三條異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經(jīng)辦機構和就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照其辦理的業(yè)務分別保管。

　　第四十四條各地級以上市經(jīng)辦機構可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算實施細則。

　　第四十五條本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負責解釋。

　　第四十六條本規(guī)程自2021年7月1日起試行，暫行期三年。

　附件：

　　附件1.廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用零星報銷協(xié)辦業(yè)務信息表.docx

　　附件2.廣東省異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)藥機構信息變更表.docx

　　附件3.廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用結算申報表（職工醫(yī)保一級表）.docx

　　附件4.廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用結算申報表（職工醫(yī)保二級表）.docx

　　附件5.廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用結算申報表（職工醫(yī)保三級表）.docx