關(guān)于市重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇及理賠指引

       深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)）為2015年度深圳市政府民生實(shí)事之一，現(xiàn)已進(jìn)入落地實(shí)施階段，各項(xiàng)工作均在穩(wěn)步、高效推進(jìn)中，將于2015年12月1日起實(shí)現(xiàn)待遇賠付，現(xiàn)針對(duì)廣大參保人所關(guān)心的重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇及理賠方面作專題宣傳。

　　一、重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)保障待遇

　　參加重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人按照《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》等有關(guān)規(guī)定享受以下兩項(xiàng)待遇：

　　待遇一：在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分（不含按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第六十六、六十七、一百零四條規(guī)定而相應(yīng)增加的個(gè)人自付部分）累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的，超出部分由承辦機(jī)構(gòu)平安股份有限公司深圳分公司（以下簡(jiǎn)稱平安保險(xiǎn)）支付70%，不設(shè)最高支付金額。

　　舉例：某參保人因患肝癌在2015年7月1日至2016年6月30日在深圳市定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用48萬(wàn)元及經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在廣州某醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用12萬(wàn)元，合計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用60萬(wàn)元，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷支付50萬(wàn)元，需由個(gè)人現(xiàn)金支付的10萬(wàn)元扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外費(fèi)用2萬(wàn)元后，剩余8萬(wàn)元扣減1萬(wàn)元起付線后由平安保險(xiǎn)支付70%，即4.9萬(wàn)元。

　　待遇二：在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人因患重特大疾病在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）內(nèi)藥品的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)支付70%，支付金額最高不超過(guò)15 萬(wàn)元?！端幤纺夸洝吩斠姳硪?。

　　表一：《藥品目錄》

　　備注：目錄中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍。

　　參保人在享受深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上享受重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。參保人醫(yī)療費(fèi)用不符合享受深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間段規(guī)定的，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)不予支付。

　　二、待遇一理賠指引

　?。ㄒ唬┧⒖磿r(shí)結(jié)算賠付。自2015年12月1日起，參保人在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可刷卡即時(shí)結(jié)算賠付，應(yīng)由重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付，參保人僅需支付應(yīng)由其個(gè)人支付的費(fèi)用。

　　流程圖：

　?。ǘ┈F(xiàn)金賠付

　　1、參保人在2015年7月1日至2015年11月30日期間所有住院費(fèi)用均已完成基本醫(yī)保報(bào)銷并且達(dá)到待遇一理賠條件的，平安保險(xiǎn)將電話告知理賠事宜，參保人可通過(guò)下列兩種方式申請(qǐng)現(xiàn)金賠付：

　?。?）在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口辦理，提交下列材料原件：

　?、賲⒈Ｈ吮救松矸葑C、社保卡、銀行卡或存折；

　?、谖闯赡陞⒈Ｈ?，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證，賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的，請(qǐng)同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明（未成年參保人出生證或戶口本）。

　?。?）將前述窗口辦理所需提交資料的電子照片發(fā)送到平安保險(xiǎn)重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠電子郵箱pub_paylxszfybx@pingan.com.cn進(jìn)行辦理。

　　流程圖：

　　2、自2015年7月1日起未經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷的住院費(fèi)用如轉(zhuǎn)診市外住院醫(yī)療費(fèi)用、常住異地住院醫(yī)療費(fèi)用等，請(qǐng)參保人先前往社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)完成基本醫(yī)?，F(xiàn)金報(bào)銷，報(bào)銷單據(jù)顯示達(dá)到待遇一理賠條件的，即可在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交下列材料原件，同步完成理賠申辦手續(xù)：

　?、賲⒈Ｈ吮救松矸葑C、社?？?、銀行卡或存折；

　?、谖闯赡陞⒈Ｈ耍柰瑫r(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證，賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的，請(qǐng)同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明（未成年參保人出生證或戶口本）。

　　流程圖：

　　三、待遇二理賠指引

　?。ㄒ唬┺k理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記（獲取待遇二賠付的前提條件）

　　1、填寫《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品使用申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》）：參保人需由指定專科醫(yī)師判斷病情是否符合所申請(qǐng)藥品的支付限制范圍并協(xié)助填寫《申請(qǐng)表》。

　　2、在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交下列材料原件：

　?。?）參保人本人身份證和社?？ǎ?/span>

　?。?）未成年參保人需提供監(jiān)護(hù)人身份證；

　?。?）《申請(qǐng)表》；

　　（4）門診病歷資料或出院小結(jié)；

　?。?）登記的藥品如涉及惡性腫瘤晚期、腫瘤轉(zhuǎn)移、基因突變、基因過(guò)度表達(dá)等支付限制范圍條件的，須有相應(yīng)檢查報(bào)告（如：影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告、內(nèi)分泌ER報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告、免疫固定電泳及骨髓漿細(xì)胞檢查報(bào)告等）。

　　3、受理后三個(gè)工作日內(nèi)，平安保險(xiǎn)服務(wù)人員電話通知參保人審核結(jié)果。

　?。ǘ├碣r方式

　　1、刷卡即時(shí)結(jié)算賠付：自2015年12月1日起，已完成《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記手續(xù)的參保人，在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)可刷社?？磿r(shí)結(jié)算賠付，應(yīng)由重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付，參保人僅需支付應(yīng)由其個(gè)人支付的費(fèi)用。

　　2、現(xiàn)金賠付：自2015年7月1日起，參保人在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店自費(fèi)購(gòu)買《藥品目錄》內(nèi)藥品的，可到社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口申請(qǐng)現(xiàn)金理賠，提交下列材料原件：

　?。?）參保人本人身份證、社?？?、銀行卡或存折；

　　（2）未成年參保人需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人的身份證，賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的，請(qǐng)同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明（未成年參保人出生證或戶口本）；

　?。?）醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或發(fā)票及相應(yīng)明細(xì)清單；

　　（4）理賠票據(jù)所對(duì)應(yīng)的病歷資料（首次現(xiàn)金理賠的則需提供近6個(gè)月的病歷資料），如門診就診病歷、出院小結(jié)、檢查報(bào)告等。

　　流程圖：

　　四、其他事項(xiàng)

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ爽F(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)在費(fèi)用發(fā)生之日起12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)現(xiàn)金理賠，住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在出院之日起12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)理賠。

　?。ǘ┈F(xiàn)金理賠自窗口受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜或特殊理賠情況的延期10個(gè)工作日。

　?。ㄈ┪兴耍ㄎ闯赡陞⒈Ｈ说谋O(jiān)護(hù)人除外）辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記或現(xiàn)金理賠的，請(qǐng)同時(shí)提交委托代理授權(quán)書和代理人身份證原件。

　?。ㄋ模┺k理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記以及現(xiàn)金理賠的社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)（已設(shè)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口）名單、《藥品目錄》內(nèi)藥品相應(yīng)指定專科醫(yī)師名單、《申請(qǐng)表》、委托代理授權(quán)書等，參保人均可自行登錄平安保險(xiǎn)網(wǎng)址www.pingan.com.cn/sz20 （登錄后請(qǐng)點(diǎn)”””在職員工參保流程”，頁(yè)面最下端顯示相關(guān)信息）進(jìn)行查詢或下載打印。《申請(qǐng)表》、委托代理授權(quán)書亦可在指定?？漆t(yī)師處領(lǐng)取。

　?。ㄎ澹┳?015年12月1日起，特殊情況如參保人已身故等，在申請(qǐng)藥品使用登記、現(xiàn)金理賠前請(qǐng)先致電95511轉(zhuǎn)6咨詢。

　　（六）自2015年12月1日起，參保人對(duì)重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇及理賠相關(guān)事宜等仍有疑問的，請(qǐng)致電95511轉(zhuǎn)6進(jìn)一步咨詢。