編者按：眾所周知，包括基本保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療困難救助等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系為國(guó)民健康提供了有力保障。隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加劇，醫(yī)?；鹨矊⒚媾R更大壓力。目前的醫(yī)保制度發(fā)展需要思考籌資與待遇水平的關(guān)系，不僅要考慮保障水平的高低，還要考慮保障水平的適度。

　在即將過(guò)去的2016年里，在我國(guó)的醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生了不少大事，從整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、看病不分城里鄉(xiāng)下，到長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度試點(diǎn)、挑起人口老齡化重?fù)?dān)，再到醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算轉(zhuǎn)入落實(shí)階段，這些的出臺(tái)落地，都與職工和居民的醫(yī)保權(quán)益密切相關(guān)。因此，我們特別將2016年的醫(yī)保大事進(jìn)行了梳理，希望對(duì)您了解自己的醫(yī)保權(quán)益有所幫助。也期待未來(lái)的看病更方便，報(bào)銷更順暢。

　整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！床〔辉俜殖抢镟l(xiāng)下

　政策要點(diǎn)：看病再不分城里和鄉(xiāng)下

　2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！兑庖?jiàn)》的關(guān)注點(diǎn)主要有兩個(gè)，首先是城鄉(xiāng)統(tǒng)一，其次就是適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

　覆蓋人群：主要針對(duì)城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)人員和農(nóng)村居民

　根據(jù)《意見(jiàn)》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　具體來(lái)說(shuō)，這次要統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，前者是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　實(shí)際上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資和職工醫(yī)保也所有不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng);因此其享受的待遇也較職工醫(yī)保要低。因此本次醫(yī)保新政覆蓋的人群主要就是城鎮(zhèn)無(wú)工作人群和農(nóng)村居民。

　如何籌資：提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)比例

　《意見(jiàn)》指出，將堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，以減少財(cái)政支出壓力。

　誰(shuí)將受益：現(xiàn)有保障水平低的人群有望得到提高

　《意見(jiàn)》指出將統(tǒng)一保障待遇，穩(wěn)定住院保障水平。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統(tǒng)籌，逐步提高門(mén)診保障水平。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2～3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。對(duì)于醫(yī)保城鄉(xiāng)差別較大的地區(qū)，現(xiàn)有保障水平較低的人群有望提升保障水平。

 長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度試點(diǎn)——解決失能老人護(hù)理難題

　啥是護(hù)理險(xiǎn)?為失能人員護(hù)理照料提供保障

　2016年6月，人社部辦公廳發(fā)布 《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將利用1～2年試點(diǎn)時(shí)間，探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度，首批試點(diǎn)城市共15個(gè)。

　《意見(jiàn)》規(guī)定，試點(diǎn)階段，可通過(guò)優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金，并逐步建立多渠道、動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制。對(duì)符合規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付水平總體控制在70%左右。

　為什么要買(mǎi)?緩解家庭照料壓力，避免老年人長(zhǎng)期住院

　我國(guó)在2000年就已進(jìn)入老齡化社會(huì)，長(zhǎng)期護(hù)理已經(jīng)成為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展亟待解決的一個(gè)社會(huì)性難題。

　一方面，長(zhǎng)期護(hù)理的社會(huì)需求旺盛。截至2015年，我國(guó)65歲以上人口達(dá)1.44億，占總?cè)丝诘?0.5%。保守估計(jì)，目前需要長(zhǎng)期護(hù)理的失能老年人超過(guò)4000萬(wàn)人。另一方面，家庭護(hù)理功能弱化，長(zhǎng)期護(hù)理跟不上。人口老齡化的進(jìn)程與城鎮(zhèn)化加速、家庭結(jié)構(gòu)小型化、空巢化相隨，“421”甚至是“842”的三代家庭人口結(jié)構(gòu)模式，使年輕人無(wú)論時(shí)間還是精力都無(wú)法有效承擔(dān)家庭照護(hù)責(zé)任。

　同時(shí)， 由于長(zhǎng)期護(hù)理保障不足，不少老人在需要護(hù)理時(shí)選擇長(zhǎng)期住院，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。

　費(fèi)用從哪出?試點(diǎn)階段醫(yī)保承擔(dān)，未來(lái)個(gè)人企業(yè)適當(dāng)繳費(fèi)

　在試點(diǎn)起步階段，由醫(yī)?；鸾Y(jié)存來(lái)承擔(dān)部分籌資責(zé)任，不增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)遠(yuǎn)看，個(gè)人和企業(yè)將適當(dāng)繳費(fèi)。

目前的地方探索中，籌資水平基本上相當(dāng)于職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的1%以內(nèi)，據(jù)有的試點(diǎn)城市測(cè)算，一人一年約繳費(fèi)100元。具體待遇支付方式和給付標(biāo)準(zhǔn)，要根據(jù)護(hù)理等級(jí)和服務(wù)提供方式的不同，制定差別化的支付政策。

　隨著老齡人口的增加，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金壓力將非常大。一是要努力實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。二是明確基金不能大包大攬，要低水平、小范圍起步，再視情況逐步推開(kāi)。三是創(chuàng)新管理運(yùn)行機(jī)制，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織等社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)。四是建立多層次保障的目標(biāo)體系，一些高端需求由商業(yè)保險(xiǎn)做補(bǔ)充，同時(shí)政府兜底的部分也將繼續(xù)存在。

　發(fā)展難點(diǎn)在哪?專業(yè)人員匱乏，服務(wù)尚待規(guī)范

　以4000萬(wàn)失能老人為基數(shù)測(cè)算，按照3∶1的護(hù)理服務(wù)配置，護(hù)理人員需要近1000萬(wàn)。當(dāng)前，服務(wù)提供體系建設(shè)嚴(yán)重滯后，包括機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)機(jī)制等在內(nèi)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供還沒(méi)有自成系統(tǒng)。護(hù)理機(jī)構(gòu)管理辦法、質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、服務(wù)規(guī)范等均有待健全。

　以護(hù)理等級(jí)分級(jí)制度為例，衛(wèi)生部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)以身體健康水平為基準(zhǔn)判斷能否進(jìn)護(hù)理院，民政的標(biāo)準(zhǔn)以生活照料水平為基準(zhǔn)判斷能否進(jìn)養(yǎng)老院，存在著差異。

　護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍匱乏。養(yǎng)老護(hù)理人員持證上崗的不到10%，絕大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員集中在40歲～50歲年齡段，學(xué)歷大多在初中以下，且多數(shù)來(lái)自農(nóng)村。

 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算——上哪兒看病在哪兒報(bào)銷

　政策要點(diǎn)：異地就醫(yī)結(jié)算轉(zhuǎn)入落實(shí)階段

　12月，人社部、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，明確2016年底基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。2017年開(kāi)始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算覆蓋范圍。隨著國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作正式轉(zhuǎn)入落實(shí)階段。

　實(shí)施步驟：先省內(nèi)后跨省、先住院后門(mén)診

　今后，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。堅(jiān)持先省內(nèi)后跨省、先住院后門(mén)診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補(bǔ)充保險(xiǎn)，結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，穩(wěn)步全面推進(jìn)直接結(jié)算工作;堅(jiān)持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，與分級(jí)診療制度的推進(jìn)相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

　待遇差異：執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍和有關(guān)規(guī)定

　各地醫(yī)保待遇有差異怎么辦?依據(jù)《通知》，跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。

　報(bào)銷流程：異地就醫(yī)備案人員動(dòng)態(tài)管理

　《通知》明確：轉(zhuǎn)出方面，參保人員跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫(kù)并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)人員信息上報(bào)至人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，形成全國(guó)異地就醫(yī)備案人員庫(kù)，供就醫(yī)地獲取信息。

　在結(jié)算方面，參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用清單，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用等信息經(jīng)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳送至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)大類費(fèi)用按照當(dāng)?shù)匾?guī)定進(jìn)行計(jì)算。