國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民保障規(guī)劃的通知

國辦發(fā)〔2021〕36號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經國務院同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

                                                             國務院辦公廳  

                                                            2021年9月23日

“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。新一輪醫(yī)改以來，貫徹黨中央、國務院決策部署，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網，為全面建成小康社會、實現第一個百年奮斗目標作出了積極貢獻。為進一步推進醫(yī)療保障高質量發(fā)展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《中華人民共和國國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》和《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，制定本規(guī)劃。

一、發(fā)展基礎

黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，加強全民醫(yī)療保障制度頂層設計，推動醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。

制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度全面建成?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高。生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施。長期護理保險制度試點順利推進。

體制機制日益健全。整合醫(yī)療保險、生育保險、藥品和醫(yī)療服務價格管理、醫(yī)療救助等職責，初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用初步顯現，支付方式改革進一步深化，醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制基本建立，定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理更加規(guī)范，對醫(yī)藥體系良性發(fā)展的引導和調控作用明顯增強。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下統(tǒng)稱“兩病”）門診用藥保障機制普遍建立。

重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現常態(tài)化。高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革破冰。醫(yī)療服務價格合理調整機制初步形成。基金監(jiān)管制度體系改革持續(xù)推進，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，綜合監(jiān)管格局基本形成。“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”等新模式蓬勃發(fā)展，醫(yī)療保障支持“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的機制初步成型。

基礎支撐不斷夯實。醫(yī)療保障信息化、標準化建設取得突破，醫(yī)療保障信息國家平臺建成并投入使用，醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準和醫(yī)保電子憑證推廣應用。制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障法治基礎持續(xù)夯實。醫(yī)療保障經辦管理服務體系初步理順，政務服務事項實施清單管理，服務智能化、適老化程度顯著提高?；痤A算和績效管理持續(xù)加強。

疫情應對及時有效。新冠肺炎疫情發(fā)生后，第一時間出臺應對措施，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付影響救治。加大醫(yī)?；痤A撥力度，及時結算醫(yī)療費用，支持醫(yī)療機構平穩(wěn)運行。積極推行“不見面辦”、“及時辦”、“便民辦”、“延期辦”、“放心辦”，確保疫情期間群眾醫(yī)保服務不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，有力支持疫情防控。

群眾獲得感持續(xù)增強。基本醫(yī)療保險覆蓋13.6億人，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右，國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購價格平均降幅50%以上。跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算全面推開，門診費用跨省直接結算穩(wěn)步試點，異地就醫(yī)備案服務更加便捷。高質量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)，助力近千萬戶因病致貧家庭精準脫貧，基本醫(yī)療有保障目標全面實現?；踞t(yī)療保險（含生育保險）五年累計支出8.7萬億元，2020年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到27.7%。

當前，我國社會主要矛盾發(fā)生變化，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復雜，基金運行風險不容忽視，對完善醫(yī)療保障制度政策提出更高要求。同時，我國醫(yī)療保障發(fā)展仍不平衡不充分，多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，重特大疾病保障能力還有不足，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性需進一步增強，醫(yī)保服務與群眾需求存在差距。但也要看到，我國制度優(yōu)勢顯著，治理效能提升，經濟長期向好，醫(yī)療保障制度框架基本形成，管理服務日趨精細，醫(yī)療保障改革共識不斷凝聚，推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢和條件。

二、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院關于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動中國特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機制創(chuàng)新為動力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側管理和醫(yī)藥服務供給側改革并重，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強化頂層設計，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。

——堅持精細管理、優(yōu)質服務。深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）發(fā)展目標。

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

——建設公平醫(yī)保?；踞t(yī)療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經濟社會發(fā)展水平更加適應，公共服務更加可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強化。

——建設法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫(yī)藥機構管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。

——建設安全醫(yī)保?；疬\行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)療保障安全網更加密實。

——建設智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務不斷完善，醫(yī)保大數據和智能監(jiān)控全面應用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結算更加便捷。

——建設協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務價格調整更加靈敏有度。

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。 

    ②指到2025年各省（自治區(qū)、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。 

    ③指到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上。 

    ④指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。

展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。

三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系

堅持公平適度、穩(wěn)健運行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度。鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調發(fā)展。

（四）提升基本醫(yī)療保險參保質量。

依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。人員可根據自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。

實施精準參保擴面。建立健全醫(yī)療保障部門與、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態(tài)查詢。落實全民參保計劃，積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費服務。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，加強醫(yī)療保障、稅務部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。

（五）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。

促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。完善職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機制，基金分別建賬、分賬核算。鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，基本統(tǒng)一全國基本醫(yī)療保險用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。堅持?；径ㄎ唬⒔∪t(yī)療保障待遇清單制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規(guī)范政策制定流程。

合理確定待遇保障水平。根據經濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。

規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。

統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制。實施分層分類救助，規(guī)范救助費用范圍，合理確定救助標準。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，協(xié)同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯(lián)網個人大病求助平臺監(jiān)管，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期地方自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農村醫(yī)療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫(yī)療保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金使用，對基層醫(yī)療機構實施差別化支付政策，實現公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

完善生育保險政策措施。繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

（六）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。

完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。建立基準費率制度，合理確定費率，研究規(guī)范繳費基數。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。

提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推動省級統(tǒng)籌。完善提高統(tǒng)籌層次的配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務監(jiān)管。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相適應的管理體系，探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

提升基金預算管理水平。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結果運用。加強基金精算管理，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續(xù)。探索開展跨區(qū)域基金預算試點。

（七）鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。

鼓勵產品創(chuàng)新。鼓勵商業(yè)保險機構提供醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，逐步將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。支持商業(yè)保險機構與中醫(yī)藥機構合作開展健康管理服務，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產品。更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用，引導商業(yè)保險機構創(chuàng)新完善保障內容，提高保障水平和服務能力。

完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。按規(guī)定探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。

加強監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，建立并完善參與基本醫(yī)療保險經辦的商業(yè)保險機構績效評價機制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

（八）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。

更好發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強制度建設，強化監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展。加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，推動科學設計、規(guī)范運營，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔，提高服務保障能力。

（九）穩(wěn)步建立長期護理保險制度。

適應我國經濟社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，構建長期護理保險制度政策框架，協(xié)同促進長期照護服務體系建設。從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經濟困難的高齡、失能老年人以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經辦服務體系。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)商業(yè)長期護理保險產品。

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進醫(yī)療保障與醫(yī)療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務和更加優(yōu)質便捷的醫(yī)療保障。

（十）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制。

完善醫(yī)保藥品目錄調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術進步需要，建立并完善醫(yī)保藥品目錄調整規(guī)則及指標體系，動態(tài)調整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟性評價優(yōu)良的藥品按程序納入醫(yī)保支付范圍。將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。健全醫(yī)保藥品評價機制，加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價，支持藥品創(chuàng)新，提高談判藥品可及性。2022年實現全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立健全醫(yī)保藥品支付標準，從談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥支付標準切入，逐步銜接醫(yī)保藥品目錄管理和支付標準。

加強醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。

提升醫(yī)療服務項目管理水平。完善醫(yī)保醫(yī)療服務項目范圍管理，明確醫(yī)療服務項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為。在規(guī)范明細、統(tǒng)一內涵的基礎上，逐步建立科學、公正、透明的醫(yī)療服務項目準入和動態(tài)調整機制，促進醫(yī)療服務新技術有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。在全國范圍內普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算點數法改革，引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)?；鹂傤~預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規(guī)范。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。深化門診支付方式改革，規(guī)范門診付費基本單元，逐步形成以服務能力、服務項目、服務量為基礎的支付方式。引導合理就醫(yī)，促進基層首診。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。制定完善不同支付方式經辦規(guī)程。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。

健全對定點醫(yī)藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、地區(qū)內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經辦機構按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)保基金使用績效。

加強醫(yī)保定點管理。全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法。優(yōu)化定點管理流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍。加強考核監(jiān)督，完善定點醫(yī)藥機構績效考核，制定針對不同支付方式的醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理辦法，推動定點管理與醫(yī)療質量、協(xié)議履行相掛鉤。

（十一）改革完善醫(yī)藥價格形成機制。

深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。常態(tài)化制度化實施國家組織藥品集中帶量采購，持續(xù)擴大國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。強化對集中采購機構的統(tǒng)一指導，規(guī)范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進的工作格局。建立以醫(yī)保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。推進并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。

完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。全面建立公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規(guī)則等管理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。

穩(wěn)妥有序試點醫(yī)療服務價格改革。加強醫(yī)療服務價格宏觀管理，完善定調價規(guī)則，改革優(yōu)化定調價程序，探索適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。開展深化醫(yī)療服務價格改革試點，形成可復制的改革經驗并有序推廣。制定完善醫(yī)療服務價格項目編制規(guī)范，分類整合現行價格項目，健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制，簡化新增醫(yī)療服務價格申報流程，加快受理審核，促進醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用。探索完善藥學類醫(yī)療服務價格項目。健全上門提供醫(yī)療服務的價格政策。完善公立醫(yī)療機構價格監(jiān)測，編制醫(yī)療服務價格指數，探索建立靈敏有度的動態(tài)調整機制，發(fā)揮價格合理補償功能，穩(wěn)定調價預期。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。

（十二）加快健全基金監(jiān)管體制機制。

建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查機制，規(guī)范不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。完善部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。

全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現智能審核全覆蓋，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。

建立醫(yī)療保障信用管理體系。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實施分級分類監(jiān)管。在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎上，根據信用等級高低，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。以相關處理結果為依據，按程序將性質惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產流通企業(yè)等信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展自律建設，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

健全綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依規(guī)依紀依法嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。

完善社會監(jiān)督制度。廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構建基金安全防線，促進形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢，實現政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。健全欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機制，完善獎勵政策和獎勵標準。健全完善要情報告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型的收集遴選和公開通報。醫(yī)療保障經辦機構定期向社會公布參加基本醫(yī)療保險情況以及基金收入、支出、結余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

（十三）協(xié)同建設高效的醫(yī)藥服務供給體系。

優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作的現代醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，加強分級診療體系建設，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務有效利用和患者有序就醫(yī)。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預方案。支持兒科、老年醫(yī)學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫(yī)療服務發(fā)展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫(yī)療服務、互聯(lián)網診療服務、互聯(lián)網藥品配送、上門護理服務等醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術的合理運用。

提高醫(yī)藥產品供應和安全保障能力。深化審評審批制度改革，鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，加快新藥好藥上市，促進群眾急需的新藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用。穩(wěn)步推進仿制藥質量和療效一致性評價。分步實施醫(yī)療器械唯一標識制度，拓展醫(yī)療器械唯一標識在衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等領域的銜接應用。嚴格藥品監(jiān)管，有序推進藥品追溯體系建設。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。逐步建立中標生產企業(yè)應急儲備、庫存和產能報告制度，保障集中采購藥品供應。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉。

強化協(xié)商共治機制。健全醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業(yè)等參加的協(xié)商機制，構建多方利益協(xié)調的新格局，推動政策制定更加精準高效。

五、構筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系

聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，著力健全經辦管理服務體系，提升醫(yī)療保障基礎支撐能力，不斷增強服務效能。

（十四）健全醫(yī)療保障公共服務體系。

加強經辦管理服務體系建設。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務和稽核監(jiān)管標準體系。統(tǒng)一經辦規(guī)程，規(guī)范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，推進標準化窗口和示范點建設。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務網絡。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務服務中心、村（社區(qū)）綜合服務中心，加強醫(yī)療保障經辦力量，大力推進服務下沉。在經辦力量配置不足地區(qū)，可通過政府購買服務等方式，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板。加強醫(yī)療保障經辦管理服務機構內控機制建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經辦管理服務能力和效率。

提升服務質量。堅持傳統(tǒng)服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供優(yōu)質服務，推進政務服務事項網上辦理，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務。實現醫(yī)療保障熱線服務與“12345政務服務便民熱線”相銜接，探索實施“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務協(xié)作機制，推進高頻醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”落地實施。健全政務服務“好差評”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應的政務服務評價標準體系和評價結果應用管理辦法。

完善異地就醫(yī)直接結算服務。加強國家異地就醫(yī)結算能力建設，實現全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案，擴大異地就醫(yī)直接結算范圍，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結算服務。

健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡化優(yōu)化定點醫(yī)藥機構專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務協(xié)議范本，加強事中事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。合理確定統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥服務資源配置。

探索經辦治理機制創(chuàng)新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮其聯(lián)結醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障服務的關聯(lián)度和協(xié)調性。

更好服務重大區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略及高水平對外開放。推動重點區(qū)域醫(yī)療保障合作，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。開展醫(yī)療保障領域對外交流合作，積極宣傳醫(yī)療保障中國方案，為推動構建人類衛(wèi)生健康共同體貢獻中國智慧。

（十五）強化法治支撐。

建立健全法規(guī)體系。推進醫(yī)療保障法立法工作，夯實醫(yī)療保障事業(yè)改革和發(fā)展的法治基礎。深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。制定藥品價格管理辦法等規(guī)章，做好相關釋義及解釋。

規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。完善權責清單、執(zhí)法事項清單、服務清單，制定全國統(tǒng)一的行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，約束行政執(zhí)法自由裁量權。規(guī)范執(zhí)法行為，改進執(zhí)法方式，加強執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。健全行政復議案件處理工作機制。

（十六）推動安全發(fā)展。

強化基金管理。全面實施基金運行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風險，促進基金運行區(qū)域平衡。全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運行評價，壓實統(tǒng)籌地區(qū)管理責任。

確保數據安全。落實數據分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數據安全管理辦法，規(guī)范數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。強化醫(yī)療保障信息基礎設施建設，維護信息平臺運行安全。

加強內部控制。梳理醫(yī)療保障內部管理和職權運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監(jiān)控、內部監(jiān)督等內部控制工作機制，及時發(fā)現并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。強化責任追究，促進內控機制有效運行。

（十七）加快醫(yī)保信息化建設。

全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，建立救助患者醫(yī)療費用信息共享機制。有效發(fā)揮國家智慧醫(yī)保實驗室作用。通過全國一體化政務服務平臺，實現跨地區(qū)、跨部門數據共享，做好醫(yī)療保障數據分級分類管理，探索建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機制。

完善“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務。完善“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。

提升醫(yī)療保障大數據綜合治理能力。發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺優(yōu)勢，加強對醫(yī)療保障基礎信息數據、結算數據、定點醫(yī)藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用，完善部門數據協(xié)同共享機制，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。

（十八）健全標準化體系。

完善標準化工作基礎。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫(yī)療保障部門與人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門的工作銜接。推動醫(yī)療保障標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。強化標準實施與監(jiān)督。向定點醫(yī)藥機構提供標準服務。

加強重點領域標準化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，制定基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單，組建各類標準咨詢專家團隊。

健全標準化工作體制機制。組建全國醫(yī)療保障標準化技術委員會，建設高水平醫(yī)療保障標準化智庫。強化醫(yī)療保障標準日常管理維護，完善落地應用長效機制。健全醫(yī)保信息業(yè)務編碼信息維護、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機制。

六、做好規(guī)劃實施

各地區(qū)、各有關部門要始終在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，確保醫(yī)療保障工作始終堅持正確政治方向，確保本規(guī)劃各項任務落實到位。

（十九）健全實施機制。

建立健全國家和省兩級醫(yī)療保障規(guī)劃體系，加強兩級規(guī)劃銜接，確保全國醫(yī)療保障規(guī)劃“一盤棋”。建立規(guī)劃實施機制，做好規(guī)劃重點任務分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。組織開展規(guī)劃實施評估，監(jiān)測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優(yōu)化政策。

（二十）強化能力建設。

加強醫(yī)療保障人才隊伍建設，培養(yǎng)高素質專業(yè)化人才，鼓勵高等院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門開展合作，加強智庫建設和人才支撐。實施醫(yī)療保障干部全員，開展多種形式掛職交流。建立體現醫(yī)療保障領域特點的人才評價機制，加大對先進單位和個人的表彰力度。

（二十一）營造良好氛圍。

做好政府信息公開和發(fā)布，及時準確發(fā)布權威信息，引導社會輿論，增進各方共識。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，增強全社會醫(yī)保法治意識，提高政策知曉度，營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。

鏈接：國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》

鏈接：“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃一問一答