各區(qū)人民政府，市政府直屬各單位：

　　《市進一步深化基本保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市人力資源保障局反映。

　　                                                                    深圳人民市政府辦公廳

　　                                                                         2018年1月2日

深圳市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

　　為全面貫徹落實黨的十九大精神，深化我市社會醫(yī)療保險支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用效率，控制醫(yī)療費用不合理上漲，增強醫(yī)療機構(gòu)成本意識，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，有力促進和支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

　　一、工作目標

　　進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行門診以按人頭付費為主、住院以按病種付費為主、按單元付費、按床日付費為輔的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在全市各基層醫(yī)療集團推進與分級診療相結(jié)合的醫(yī)?；鹂傤~管理制度，選擇部分醫(yī)院試點開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費，并逐步推廣。

　　到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　二、工作任務(wù)

　?。ㄒ唬嵭锌傤~控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。加強醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按服務(wù)單元付費，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對門診基層醫(yī)療服務(wù)，主要按人頭付費；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。（責任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計生委、財政委。排在第一位的責任單位為牽頭單位，下同）

　?。ǘ┐罅ν七M按病種付費。進一步擴大按病種付費范圍，逐步將日間手術(shù)和符合條件的門診特定病種納入按病種付費范圍，可將參保人住院手術(shù)前的門診必需檢查檢驗費用納入當次病種付費結(jié)算范圍。結(jié)合本市醫(yī)療消費水平、服務(wù)成本、以往醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，科學合理確定病種付費標準。將病種變異率、重復(fù)住院率、參保人自費率、外購藥品、患者滿意度等情況，納入定點服務(wù)協(xié)議考核指標體系，防止出現(xiàn)分解住院、診斷升級、推諉重癥病人、減少醫(yī)療服務(wù)等行為。（責任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委、財政委、醫(yī)管中心）

　　（三）開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費試點。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組收付費體系，2018年，選擇管理水平較強、信息化基礎(chǔ)扎實的公立醫(yī)院開展住院按疾病診斷相關(guān)分組收付費試點。2019年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全市逐步開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費。研究建立按疾病診斷相關(guān)分組體系，按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等情況，科學制定疾病診斷分組，合理確定收費、付費標準。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。（責任單位：市衛(wèi)生計生委、人力資源保障局、發(fā)展改革委、財政委、醫(yī)管中心）

　?。ㄋ模┙⑴c分級診療相結(jié)合的醫(yī)?；鹂傤~管理制度。在各區(qū)（新區(qū)）基層醫(yī)療集團全面推廣與分級診療制度相銜接的“總額管理、結(jié)余留用”醫(yī)?；鸸芾矸绞礁母?，總額管理目標下的結(jié)余部分由基層醫(yī)療集團合理留用，形成正向激勵引導機制，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，提高定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性，促進從保治療到保健康醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。（責任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計生委、財政委，各區(qū)政府、新區(qū)管委會）

　　（五）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)鞏固我市醫(yī)保二檔、三檔參保人門診社區(qū)首診制度，實行按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費。對一些復(fù)雜病例可按項目付費。（責任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計生委）

　　（六）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。全市推廣醫(yī)保智能監(jiān)控工作，2018年底前要覆蓋到所有定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)全方位監(jiān)控。完善與支付方式相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制。健全醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制，對嚴重違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)，暫?；蛘呷∠?wù)協(xié)議，追回相應(yīng)的醫(yī)保基金并依法處理。建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。（責任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計生委、醫(yī)管中心）

　　三、配套改革措施

　?。ㄒ唬┌l(fā)揮醫(yī)保支付引導作用。結(jié)合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，探索將符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線，逐步將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或者到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。鼓勵社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，作為公辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的補充，并實施同等醫(yī)保政策。（責任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計生委）

　?。ǘ﹪栏窨刂漆t(yī)藥費用不合理增長。加強對醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管，重點監(jiān)控門診和住院次均費用、醫(yī)療總費用、收支結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫(yī)用耗材等收費占醫(yī)療收入比例等情況，嚴肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為，確保門診和住院次均醫(yī)藥費用不超過全國同級同類醫(yī)院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，對不同崗位、不同職級醫(yī)務(wù)人員實行分類考核，突出崗位職責履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用控制、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等指標。（責任單位：市衛(wèi)生計生委、人力資源保障局、醫(yī)管中心，各區(qū)政府、新區(qū)管委會）

　　（三）推進和完善藥品集團采購?？偨Y(jié)完善我市藥品集團采購模式，持續(xù)推進公立醫(yī)院藥品集團采購改革工作，支持其他省、市加入深圳藥品集團采購，實行跨區(qū)域聯(lián)合采購，以擴大藥品集團采購的規(guī)模，提升帶量采購的談判議價能力，進一步降低藥品采購價格。允許我市醫(yī)療機構(gòu)自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺和廣州、深圳藥品采購平臺上采購，通過平臺間的有序競爭，保障藥品供應(yīng)，降低藥品采購費用，推進公立醫(yī)院藥事服務(wù)模式和醫(yī)療服務(wù)價格改革，切實減輕市民醫(yī)療負擔。（責任單位：市衛(wèi)生計生委、人力資源保障局、發(fā)展改革委、財政委、醫(yī)管中心、市場和質(zhì)量監(jiān)管委）

　　四、保障措施

　　（一）加強組織領(lǐng)導。各相關(guān)部門要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性、緊迫性，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式和相關(guān)領(lǐng)域改革。為推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，適時召開由市人力資源保障局牽頭，市衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委、財政委、醫(yī)管中心及其他相關(guān)單位參與的工作聯(lián)席會議，研究新問題、新情況，加強溝通交流、凝聚共識，積極穩(wěn)妥推進各項工作。

　?。ǘ┘訌妳f(xié)調(diào)配合。各相關(guān)部門要結(jié)合國家、省有關(guān)文件精神，按照本實施方案，按時、保質(zhì)、保量完成各項工作。市人力資源保障局做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，并根據(jù)實施方案加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，調(diào)整完善我市醫(yī)保相關(guān)政策及配套措施。市衛(wèi)生計生委加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督促醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)。市財政委在政府投入政策環(huán)節(jié)做好銜接。市發(fā)展改革委協(xié)同推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。各部門要相互配合，協(xié)同推進。

　　（三）做好總結(jié)評估。及時開展醫(yī)保支付方式改革階段性評估，開展針對醫(yī)療機構(gòu)收入、參保人負擔、醫(yī)?；鹬С龅榷嗑S度的縱向比較以及與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)的橫向比較，為不斷完善相關(guān)政策提供支持。