市社會(huì)保險(xiǎn)異地就醫(yī)現(xiàn)金報(bào)銷省外受理業(yè)務(wù)（以下簡(jiǎn)稱“異地報(bào)銷受理業(yè)務(wù)”)，是2017年度深圳市政府民生實(shí)事之一。深圳市局通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的形式委托4家具備相關(guān)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在我市參保人就醫(yī)人次最多的省外10個(gè)城市，分別設(shè)立受理網(wǎng)點(diǎn)，提供異地就醫(yī)現(xiàn)金報(bào)銷受理服務(wù)。

　　一、項(xiàng)目背景

　　2017年9月底，人力資源社會(huì)保障部正式啟動(dòng)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，我市異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診4類就醫(yī)人群住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。但在實(shí)際跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算中，因未辦理和激活金融社保卡、未辦理跨省備案或轉(zhuǎn)診、未在聯(lián)接跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)醫(yī)院就診等原因，仍可能有部分參保人不能直接刷卡結(jié)算。除了上述4類人群，其他自行在省外就醫(yī)的我市參保人門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，仍需墊付現(xiàn)金再回深圳社保窗口報(bào)銷。

　　為確保我市參保人異地就醫(yī)未直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷，讓群眾少“跑腿”，進(jìn)一步提高社保經(jīng)辦部門醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷效率和服務(wù)水平，我局在省外開展異地就醫(yī)現(xiàn)金報(bào)銷受理業(yè)務(wù)。

　　二、業(yè)務(wù)介紹

　　異地報(bào)銷受理業(yè)務(wù)是由政府出資購(gòu)買服務(wù)，與具備相關(guān)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，在省外10個(gè)城市分別設(shè)立受理網(wǎng)點(diǎn)，將收取報(bào)銷材料等醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)委托其辦理，而審核醫(yī)療費(fèi)用、支付報(bào)銷費(fèi)用仍由社保部門負(fù)責(zé)，以保證審核報(bào)銷的專業(yè)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，為保證商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)與深圳社保窗口業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致，確保收件的準(zhǔn)確性，深圳市社保局采用網(wǎng)絡(luò)與現(xiàn)場(chǎng)的方式，培訓(xùn)各受理網(wǎng)點(diǎn)工作人員，并統(tǒng)一辦事流程與收取材料清單，統(tǒng)一使用深圳市社保局的受理系統(tǒng)。

　　三、機(jī)構(gòu)及網(wǎng)點(diǎn)

　　（一）受理機(jī)構(gòu)

　　受理此業(yè)務(wù)的4家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，是通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)確定，均具有國(guó)家保監(jiān)部門規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件，在全國(guó)范圍內(nèi)具備完善異地服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、擁有專屬服務(wù)管理團(tuán)隊(duì)、具有理賠工作經(jīng)驗(yàn)，省外受理網(wǎng)點(diǎn)均配置有醫(yī)學(xué)類專業(yè)工作人員。

　　牽頭受理的4家中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：

　　1、泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司深圳分公司

　　2、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司

　　3、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司

　　4、中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司

　?。ǘ┦芾砭W(wǎng)點(diǎn)

　　根據(jù)我市參保人近三年異地就醫(yī)深圳市社保窗口現(xiàn)金報(bào)銷的業(yè)務(wù)量，統(tǒng)計(jì)出省外報(bào)銷人次前十的城市作為試點(diǎn)，分別為：北京市、上海市、武漢市、重慶市、長(zhǎng)沙市、成都市、西安市、天津市、鄭州市、南京市。四家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在這10個(gè)城市分別設(shè)立1個(gè)受理網(wǎng)點(diǎn)，共39個(gè)受理網(wǎng)點(diǎn)（中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司在重慶市沒(méi)有受理網(wǎng)點(diǎn)），參保人自行選擇一家辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)。

　　《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省外受理網(wǎng)點(diǎn)名單》詳見附表。

　　四、受理對(duì)象及內(nèi)容

　　目前10個(gè)試點(diǎn)城市的39個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)受理網(wǎng)點(diǎn)，主要是為我市參保人異地就醫(yī)發(fā)生的門診和住院基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，提供異地收取報(bào)銷材料服務(wù)，業(yè)務(wù)受理對(duì)象及內(nèi)容具體如下：

　?。ㄒ唬┳≡横t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

　　參保狀態(tài)正常的我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔（少兒）、三檔參保人,異地就醫(yī)發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，包括自行就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、常住內(nèi)地登記等住院類型。

　　（二）門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

　　包括普通門診報(bào)銷、年度門診報(bào)銷、門診特檢報(bào)銷、大病門診報(bào)銷等類型。

　　1、普通門診報(bào)銷：基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，個(gè)人賬戶有余額參保人。

　　2、年度門診報(bào)銷：基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，就診前連續(xù)參保滿12個(gè)月，滿足在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或辦理常住內(nèi)地備案或市外轉(zhuǎn)診其中一種情形。

　　3、門診特檢報(bào)銷：基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，滿足在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或辦理常住內(nèi)地備案或市外轉(zhuǎn)診其中一種情形。

　　4、大病門診報(bào)銷：辦理深圳市大病門診登記，滿足在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或辦理常住內(nèi)地備案或市外轉(zhuǎn)診其中一種情形的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔（少兒）、三檔參保人。

　　備注：本業(yè)務(wù)暫不包括生育保險(xiǎn)（深圳市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行定額報(bào)銷，企業(yè)享受生育津貼待遇）。

　　五、領(lǐng)取報(bào)銷結(jié)果方式

　　在省外受理網(wǎng)點(diǎn)辦理業(yè)務(wù)時(shí)，參保人需注意的是，需將本人手機(jī)號(hào)碼告知工作人員，如不需要紙質(zhì)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》，我們會(huì)以短信方式通知報(bào)銷結(jié)果；如需要紙質(zhì)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》，請(qǐng)留下郵寄地址，我們會(huì)選擇郵政方式送達(dá)（郵費(fèi)自付）。

　　附件　報(bào)銷須提供材料

　?。ㄒ唬╅T診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

　　【必備材料】

　　1、參保人社會(huì)保障卡。委托他人代辦的應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供代辦人身份證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

　　2、加蓋醫(yī)院公章的原始收費(fèi)收據(jù)（財(cái)政部門印制或稅務(wù)部門印制）（收原件）；

　　3、加蓋醫(yī)院公章的費(fèi)用明細(xì)清單（收原件）；

　　4、參保人銀行存折或銀行卡（未辦理金融社保卡的參保人提供，深圳開戶工行、建行、農(nóng)行、中行及招行）（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

　　【補(bǔ)充材料】

　　5、申請(qǐng)門診大病費(fèi)用報(bào)銷的需提供：用藥方案或治療計(jì)劃，需加蓋醫(yī)院公章（收原件）；

　　6、根據(jù)國(guó)家、廣東省及深圳市有關(guān)規(guī)定完成審核所需提供的其他材料，需加蓋醫(yī)院公章（如使用醫(yī)保目錄中有限用范圍的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的，需提供相應(yīng)的臨床診斷證明、檢查和檢驗(yàn)報(bào)告單等材料?？捎蓞⒈Ｈ耸状翁峁┗蛘呓?jīng)經(jīng)辦部門發(fā)出補(bǔ)正通知書后再次提供）（收原件）。

　?。ǘ┢胀ㄡt(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷

　　【必備材料】

　　1、參保人社會(huì)保障卡。委托他人代辦的應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供代辦人身份證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

　　2、加蓋醫(yī)院公章的原始收費(fèi)收據(jù)（財(cái)政部門印制或稅務(wù)部門印制）（收原件）；

　　3、加蓋醫(yī)院公章的費(fèi)用明細(xì)清單（收原件）；

　　4、加蓋醫(yī)院公章的出院記錄或者出院小結(jié)（收原件）；

　　5、參保人銀行存折或銀行卡（未辦理金融社?？ǖ膮⒈Ｈ颂峁?，深圳開戶工行、建行、農(nóng)行、中行及招行）（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

　　【補(bǔ)充材料】

　　6、使用單價(jià)1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或者置換人工器官的，需提供材料條形碼復(fù)印件或者醫(yī)院出具的確認(rèn)為國(guó)產(chǎn)或者進(jìn)口材料的證明，需加蓋醫(yī)院公章（收原件）；

　　7、申請(qǐng)意外傷害情形報(bào)銷的，需同時(shí)填寫《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)意外傷害病人受傷經(jīng)過(guò)確認(rèn)書》；同時(shí)需要提供入院記錄（收原件）；

　　8、根據(jù)國(guó)家、廣東省及深圳市有關(guān)規(guī)定完成審核所需提供的其他材料，需加蓋醫(yī)院公章（如使用醫(yī)保目錄中有限用范圍的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的，需提供相應(yīng)的臨床診斷證明、檢查和檢驗(yàn)報(bào)告單等材料?？捎蓞⒈Ｈ耸状翁峁┗蛘呓?jīng)經(jīng)辦部門發(fā)出補(bǔ)正通知書后再次提供）（收原件）。

　　備注：參保人應(yīng)該在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日（住院從出院日）起12個(gè)月內(nèi)辦理，逾期不予受理。

　　特此通知

　　                                                             深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局

　　                                                                     2017年11月22日