時間：2015年8月4日上午

　　地點：國家衛(wèi)生計生委2號辦公樓發(fā)布廳

　　國家衛(wèi)生計生委宣傳司副司長、新聞發(fā)言人 宋樹立：各位媒體朋友，大家上午好，歡迎參加城鄉(xiāng)居民大病保險有關工作媒體通氣會。今天到會的有國務院醫(yī)改辦綜合組負責人姚建紅副司長，人力資源社會保障部醫(yī)保司陳金甫副司長，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司聶春雷副司長，保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部袁序成主任。我們還請來了三個省的醫(yī)改工作相關負責同志，他們是河南省醫(yī)改辦專職副主任張若石，青海省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委副主任王曉勤，江蘇省太倉市醫(yī)保中心主任錢瑛琦。首先請姚建紅副司長介紹近日國辦印發(fā)的《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》》有關情況。

　　國務院醫(yī)改辦綜合組負責人 姚建紅：非常感謝新聞界的各位朋友對大病保險工作的關心、關注和支持。根據(jù)工作安排，我把全國實施城鄉(xiāng)居民大病保險的工作情況和大家介紹一下。

　　今年《政府工作報告》明確要求全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度?！秶鴦赵恨k公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)[2015]34號）中要求由國務院醫(yī)改辦、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委、中國保監(jiān)會負責制訂全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的指導性文件。今天我們非常高興，這四家都在，聶司長是國家衛(wèi)生計生委的負責同志，陳金甫司長是來自人社部的，袁序成主任是來自保監(jiān)會的。

　　7月22日，李克強總理主持召開國務院常務會議，這次會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，更好守護困難群眾生命健康。近日，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)[2015]57號）。

　　57號文提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

　　57號文包括基本原則和目標、完善大病保險籌資機制、提高大病保險保障水平、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接、規(guī)范大病保險承辦服務、嚴格監(jiān)督管理、強化組織實施。主要包括五方面的內容：

　　一是完善大病保險的籌資機制。也就是解決大病保險的錢從哪里來的問題，文件明確規(guī)定，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金主要包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合基金，大病保險原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一，統(tǒng)一組織實施。今天我們非常高興請到河南和青海，他們兩地已經實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，一會兒把情況向大家介紹一下。

　　二是提高大病保險的保障水平。大病保險主要在參保人員患大病、生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，確保2015年大病保險支付比例達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

　　三是加強保障制度銜接。強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。

　　四是規(guī)范大病保險的經辦服務。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。按照要求有關，商業(yè)保險機構和有關部門要簽訂保險合同，所以要在保險合同中把這個事情說清楚。文件也規(guī)定，對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。

　　五是嚴格監(jiān)督管理。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力；商業(yè)保險機構要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設，提高管理服務效率，優(yōu)化服務流程；加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，強化診療規(guī)范和臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。同時，商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，主動接受社會監(jiān)督。

　　下一步，我們將強化組織實施，會同有關部門多措并舉指導、督導各地制定實施方案，做好實施效果的跟蹤評估工作，確保2015年底前大病保險全面推開，讓人民群眾切實、及時享受到政策實惠，有效緩解“因病致貧、因病返貧”問題。

　　宋樹立：下面請人力資源社會保障部醫(yī)保司陳金甫副司長介紹情況。

　　人力資源社會保障部醫(yī)保司副司長 陳金甫：全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度是中央確定的筑牢民生底線，特別是針對困難群眾的一個重要舉措。57號文件下發(fā)以后，我部將指導地方進行全面貫徹落實，主要是三個方面的工作。

　　一是加強推進力度，確保年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動實施城鎮(zhèn)居民大病保險。目前全國有32個統(tǒng)籌地區(qū)，80%以上的地市出臺了具體辦法。文件出臺以后，我們將重點加強對未啟動地區(qū)的督導，指導地方抓緊制定出臺政策，確保年底前啟動實施，讓群眾切實享受到這項惠民政策帶來的好處。與此同時，對已經開展大病保險各類探索的地方，也要根據(jù)文件的精神，進一步完善政策。

　　二是加強政策指導。首先是完善基本醫(yī)保的籌資機制和大病保險的保障政策。第一個目標是大病保險要解決所有城鄉(xiāng)居民參保人員高額醫(yī)療費用的負擔，這是一個基本的目標，我們通常講“二次補償”。第二方面是按照中央的要求，大病保險的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費、降低起付線、提高封頂線，以及這樣一些特殊的保障政策，對困難群體進行傾斜。三是發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、應急救助等各種公共政策的整合效力，能夠真正解決困難群體不敢看病、看不起病以及看病以后負擔重的問題。

　　三是積極探索委托商業(yè)保險經辦大病保險，切實加強大病保險和基本醫(yī)保的經辦管理。應該講，委托商保是政府創(chuàng)新公共管理的一個重要探索，在這種探索中，我們要指導地方，積極通過政府購買服務的方式，規(guī)范大病保險的招投標工作和合同監(jiān)管，加強對商保經辦機構的監(jiān)督檢查和考核評估機制，使商保經辦更能夠發(fā)揮它在專業(yè)管理和經辦服務上的作用，同時也使醫(yī)保的政策得到貫徹落實，提高醫(yī)?；鸬男?。

　　與此同時，加強醫(yī)療保險和大病保險的經辦管理。社會保險經辦機構應承擔它的管理職責，在公共服務、經辦政策和管理的標準上進一步完善制度，在加強與承辦機構合作的同時，規(guī)范經辦流程，全面進行運行分析，加強信息系統(tǒng)，完善銜接，切實加強大病保險運行監(jiān)管，提高大病保險的服務能力和水平。

　　對未能夠確定承辦機構的地方，我們確保2015年能夠全面實施大病保險制度，社會保險經辦機構要承擔經辦職責。

　　宋樹立：下面請國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司聶春雷副司長介紹情況。

　　國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司副司長 聶春雷：按照國務院醫(yī)改辦的要求，由我就如何貫徹落實國務院辦公廳轉發(fā)的57號文件，進一步做好農村居民大病保險工作向大家作一簡要介紹。

　　2012年，國務院醫(yī)改辦會同相關部門已經下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改委2605號文件），這個文件下發(fā)以后，我委積極指導基地，扎實有序地推進農村居民的大病保險工作。截至2012年底，各省、區(qū)、市均開展了大病保險的試點，試點縣、市、區(qū)共1468個，覆蓋人口5.08億，其中，遼寧、吉林、江西、河南、河北、重慶、青海和寧夏8個省已經全面推開了農村居民大病保險試點。農村居民大病保險試點共補償了156萬人次，補償金額60.1億元，大病患者實際報銷比例在新農合報銷的基礎上增加了10%-15%。在經辦服務方面，絕大部分試點都是采取了委托商業(yè)保險公司承辦的形式來開展農村居民的大病保險工作，部分承辦大病保險工作的商保公司同時還承擔了新農合基本業(yè)務的經辦服務工作，從而實現(xiàn)了新農合經辦和大病保險承辦的全流程服務。

　　57號文件發(fā)布以后，我們要在做好新農合基本保障的同時，重點落實57號文件，做好以下工作。

　　一是要指導各地認真學習貫徹57號文件精神，全面推開利用新農合基金購買農村大病保險的工作，實現(xiàn)2015年大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的目標。二是要采取多種形式，包括、座談會，向各地新農合管理部門和經辦機構解讀57號文件的政治要求，總結、推廣試點地區(qū)已成熟的經驗，進一步完善政策，做好大病保險與基本保險和醫(yī)療救助等各項制度的銜接，保證大病保險工作順利實施和推進。三是會同相關部門在年底前開展專項督導檢查，確保大病保險基金的安全和有效利用，保證參合群眾能夠充分受益，大病患者的就醫(yī)負擔能夠有效減輕。

　　宋樹立：請保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部袁主任介紹情況。

　　保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部主任 袁序成：各位記者朋友，上午好。

　　大病保險是基本醫(yī)保的拓展和延伸，社會保障與商業(yè)保險相結合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。黨中央、國務院將大病保險交由商業(yè)保險機構承辦，充分體現(xiàn)了黨和國家對保險行業(yè)的信任與期待。

　　2012年8月，六部委聯(lián)合發(fā)文正式啟動大病保險試點工作以來，保監(jiān)會黨委高度重視，組織全行業(yè)認真做好試點承辦服務工作。試點近三年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，在相關部委和各級黨政的大力支持，大病保險取得了比較好的試點成效，參保群眾的保障水平普遍提高了10%-15%，尤其是部分罹患惡性疾病群眾的大病報銷水平遠遠超過了基本醫(yī)保的報銷水平，因大病致貧、大病返貧現(xiàn)象得到了有效緩解，基本醫(yī)?；鸨Ｕ闲б娴玫椒糯?，參保群眾得到了實惠，群眾滿意度較高，各級黨委、政府、社會公眾、新聞媒體等社會各界對大病保險的評價總體是積極的、正面的。在試點近三以后，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》，標志著大病保險制度將在全國范圍內全面推開。下一步保監(jiān)會將組織全行業(yè)認真貫徹落實《意見》要求，努力把大病保險這項民生工程做好、做實、做到位。

　　一是進一步提高保險行業(yè)對做好大病保險工作重要性的認識，通過動員、部署、落實《意見》、會議等多種形式，指導和的督促保險業(yè)切實增強做好大病保險工作的使命感和責任感，確保今年全覆蓋目標的完成，并推動大病保險制度逐步完善。

　　二是進一步完善大病保險相關的監(jiān)管制度。根據(jù)《意見》和大病保險試點情況，保監(jiān)會將修訂《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法》，并抓緊出臺大病保險投標管理、財務核算管理、風險調節(jié)機制、承辦服務規(guī)范、市場準入退出等配套監(jiān)管制度，進一步夯實大病保險運行與監(jiān)管的制度基礎。

　　三是進一步提升保險業(yè)服務大病保險工作的能力，鼓勵大病保險承辦保險公司不斷豐富大病保險服務內容，延伸服務鏈條，發(fā)揮自身網絡和統(tǒng)一法人優(yōu)勢，實現(xiàn)即時結算、異地結算、一站式服務，積極配合有關部門加強醫(yī)療行為的干預和醫(yī)療費用管控能力建設，參與支付方式改革，切實發(fā)揮第三方制約作用，有效控制醫(yī)療費用風險。

　　四是進一步強化大病保險經營行為的監(jiān)管。保監(jiān)會將持續(xù)開展大病保險定期和不定期檢查，嚴肅查處各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，切實保障參保群眾的合法權益，保證大病保險制度穩(wěn)健運行，切實把好事辦好、實事辦實。

　　五是進一步健全考評機制，主動接受社會監(jiān)督。積極配合有關部門建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，同時督促商業(yè)保險機構按照《意見》要求，建立大病保險信息通報制度，主動接受社會各界的監(jiān)督。

　　宋樹立：幾個部門都已做了簡要介紹，下面請河南省醫(yī)改辦張主任介紹情況。

　　河南省醫(yī)改辦專職副主任 張若石：按照會議安排，先把河南省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作作個介紹匯報，首先匯報河南省貫徹國家文件精神的情況。

　　河南省委、省政府高度重視城鄉(xiāng)居民大病保險工作。2012年8月，國家6部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》下發(fā)后，省醫(yī)改辦組織有關部門，認真學習領會國家文件精神，充分調研和測算前4年全省及部分市基本醫(yī)保運行情況、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險經辦情況和醫(yī)療救助情況，研究出臺了河南省《開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》，選擇鄭州市、洛陽市、安陽市、新鄉(xiāng)市開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點，自2013年4月1日啟動實施。

　　2014年4月，劉延東副總理視察河南醫(yī)改工作時強調，要做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，切實解決群眾“因病致貧、因病返貧”問題。河南省在認真總結試點工作的基礎上，省政府常務會議研究出臺了《河南省新型農村合作醫(yī)療大病保險實施方案》和《河南省城鎮(zhèn)居民大病保險實施方案（試行）》，從2014年10月1日起，新農合大病保險實施省級統(tǒng)籌，全省全面推開；從2015年1月1日起，城鎮(zhèn)居民大病保險實施省級統(tǒng)籌，全省全面推開。

　　新農合大病保險于2014年9月16日開標確定承辦商業(yè)保險經辦機構，2014年10月1日起在全省全面推開并實行省級統(tǒng)籌和即時結報，實現(xiàn)了資金管理、補償政策、保障范圍、保障年度、結算平臺的五個統(tǒng)一。帶資金籌集方面：為盡可能確保大病保險受益的公平性，以上年度農村居民人均純收入作為實行差異化籌資依據(jù)，將2015年度籌資標準分三個檔次。起付線為1.5萬元。城鎮(zhèn)居民大病保險統(tǒng)籌考慮各市之間的經濟發(fā)展及醫(yī)療消費水平的差異，2015年在籌資標準上全省設定22元、24元和26元三個檔次。起付線為1.8萬元。起付線是影響大病保險待遇水平和資金收支平衡的重要因素之一。確定1.8萬元主要是考慮了城鄉(xiāng)居民可支配收入、患者和醫(yī)保資金的承受能力。

　　在保障水平方面，河南省城鄉(xiāng)居民大病保險均按照患者醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高，實際支付比例達到50%以上。截至目前，全省已受理新農合符合大病保險補償條件的患者16.06萬人（其中2015年5.27萬人），即時結報大病保險費用8.38億元（其中2015年2.55億元）。城鎮(zhèn)居民大病保險已向商業(yè)保險機構撥付9996萬元，用于費用補償。

　　考慮到城鄉(xiāng)居民大病保險工作全面推開后，群眾的就醫(yī)需求可能得以釋放，河南省將繼續(xù)關注大病患者的受益度和基金運行安全問題，逐年調整和完善政策，做好各項政策的緊密銜接，共同發(fā)揮好托底保障；加強商業(yè)保險機構經辦人員培訓，不斷提升服務能力，同時嚴格監(jiān)督管理。同時，好政策宣傳解讀，充分滿足群眾的知情權、選擇權、參與權。

　　宋樹立：請青海省醫(yī)改辦王主任介紹情況。

　　青海省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委副主任 王曉勤：新聞界的朋友們，大家上午好。

　　大病保險關乎千家萬戶的切身利益，是一項重要的惠民措施和民心工程。眾所周知，青海自然環(huán)境艱苦，重特大疾病高發(fā)，大病是導致城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的重要原因之一。青海省委、省政府高度重視，結合省情實際，在2012年上半年研究制定出臺了《青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》，于2012年12月1日起在全省范圍內全面實施該項制度?，F(xiàn)將主要做法匯報如下：

　　我省在認真分析、科學測算的基礎上研究制定了方案，并一次性在全省范圍內全面推開。一是籌資機制。按人均年50元標準統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險基金。所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金或結余資金中支出，不額外增加參保參合群眾的經濟負擔。二是保障水平。保障對象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農合參保參合人員，保險覆蓋所有大病，不以疾病病種區(qū)分。住院費用個人自負部分達到起付線5000元的全部納入大病醫(yī)療保險，使大病患者住院費用實際報銷比例達到80%，民政救助對象住院費用實際報銷比例達到90%以上，五保戶、特困戶、重度殘疾人實際報銷比例達到100%。三是統(tǒng)籌層次。我省在基金管理上實行了省級統(tǒng)籌，在經辦服務提供上實行分級實施，同分結合，既提高了大病保險抗風險能力，又讓群眾就近方便獲得醫(yī)保補償服務。四是承辦主體。將全省兩市六州劃分為兩個區(qū)域，通過招標方式引入兩家商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作，運用市場機制，增加行業(yè)競爭，提高服務水平。五是基金支付。大病保險保險基金的85%一次性劃轉，其余15%在每年年初經考核后再予以結算。建立了大病風險調節(jié)資金，調節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險資金的平衡、結轉至下一年度支付大病醫(yī)療費用以及以后年度的政策性虧損。商業(yè)保險機構經辦費用約占總資金的4%左右，以政府購買服務的方式納入財政預算，經考核后支付給保險公司。

　　為了保障大病保險工作的順利實施，我省重點強化了兩項工作：一是統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的《藥品目錄》，醫(yī)療費診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材費用報銷范圍，規(guī)范了大病保險報銷范圍和標準；同時，研究制定了125種大病單病種限額標準，建立了考核評估機制，建立了大病保險年度考核辦法。二是加強商業(yè)保險機構經辦大病服務窗口建設，統(tǒng)一開發(fā)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“一站式”結算。

　　經過三年多的實施，我省已累計為14.8萬名大病患者支付大病醫(yī)療費用6億多元。大病基金收支基本平衡，資金使用率在95%左右。實踐證明，我省大病保險制度深受群眾歡迎，大病患者充分受益，群眾滿意度不斷提高，制度運行平穩(wěn)、可持續(xù)，切實減輕了城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負擔，提高了群眾健康保障水平。

　　宋樹立：下面請?zhí)珎}市醫(yī)保中心錢主任介紹情況。

　　江蘇省太倉市醫(yī)保中心主任 錢瑛琦：我就太倉市大病保險的簡要做法匯報如下：

　　2008年初，江蘇省太倉市全面整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合，初步實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。并于2009年、2010年全面取消住院封頂管理。實踐中我們發(fā)現(xiàn)，仍然有一部分重特大疾病患者因病致貧，因此，我們在這個基礎上建立了一個以解決因病致貧為核心目標的大病保險制度，現(xiàn)將主要做法匯報如下。

　　一是確定籌資標準。根據(jù)以往重大疾病自負費用情況，結合保障目標，根據(jù)籌資的可持續(xù)為前提，初步測算出大病保險的籌資額，標準為職工醫(yī)保50元/年，城鄉(xiāng)居民20元/年。應該講，這里有一個數(shù)字的倒掛，如果按照完全收支平衡來講，這個數(shù)字可能剛好有點相反，因為城鄉(xiāng)居民的基本保障水平低，所需要的資金是多的，我們當初決定根據(jù)工業(yè)反哺農業(yè)、城市反哺農村的互助方式確定籌資。二是確定合規(guī)費用。根據(jù)重大疾病自負費用的結構，在基本醫(yī)保目錄的基礎上，對一些必需的目錄外醫(yī)療項目（包括藥品、診療項目、材料）按“保必需、防誘導、除奢侈”的原則，進行了有限擴大，即將大部分目錄內政策性自負費用和小部分目錄外的自負費用列入大病保險的合規(guī)費用。三是確定報銷比例。根據(jù)已掌握的實際需要補償自負費用及籌資額度，在細化分段（13個段）的基礎上，按比例累進方式，對報銷比例進行測算，最后得出53-82%的報銷比例。這13個分段是遞進的，按2.5的比例遞進。四是確定起付標準。按照“收支平衡、略有結余”和基金運行“可持續(xù)”的研究，推算出起付標準為1萬元。應該說，太倉當時確定1萬元，與城鄉(xiāng)居民的收入只是一個比例關系。五是確定招標方式。為確保公平、公正、公開，太倉市選擇了以公開招標的方式，對商保機構進行招標，經過專家評審，以高分中標。招標內容主要圍繞服務、經辦、管理等方面，不含有待遇標準和籌資標準，因為這些都是我們政府已經確定好的。

　　經過5年的實踐，取得了初步的成效。一是因病致貧現(xiàn)象得到有效緩解。2009、2010年，太倉全面取消住院封頂管理后，因病致貧仍時有發(fā)生，部分重大疾病的實際結報率低于50%（含職工醫(yī)保）。建立大病保險制度后，總費用10萬元以上的實際結報率平均達到了80%。這是實際結報率，分母是總費用。二是方案的可持續(xù)性基本實現(xiàn)。在沒有改變籌資標準、起付標準、合規(guī)費用、報銷比例的前提下，太倉大病保險基金運行平穩(wěn)，年平均結余率在9.1%，方案的可持續(xù)性基本體現(xiàn)；大病保險基金年支付增長率為8.9%，低于醫(yī)療消費的剛性增長率，誘導醫(yī)療消費基本排除；商保機構在政府經辦的指導、監(jiān)管下，努力履行協(xié)議，并獲得了一定的服務性利潤，多贏格局基本實現(xiàn)。三是監(jiān)管與服務職能得到提升。引入第三方力量經辦大病保險，更重要的意義在于協(xié)同政府經辦，強化對醫(yī)療保險基金使用過程的監(jiān)管職能和為廣大參保人員提供更優(yōu)質服務的服務職能，實踐證明這一愿望正在逐步顯現(xiàn)。 謝謝。

　　宋樹立：剛才七位部門和地方的負責同志都介紹了推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的進展情況，接下來的時間他們愿意和大家進行交流。

　　中央電視臺：請教兩個問題，第一，農村合作醫(yī)療與大病保險到底是什么關系？第二，大病保險報銷比例到底有多大？如果說農村很困難的家庭，通過大病保險以后，余下的部分，他自己還是負擔不起，怎么辦？

　　聶春雷：實際上，大病保險是基本醫(yī)保的拓展和延伸，新農合是基本醫(yī)保的一部分。所以，農村居民的大病保險就是在新農合基礎上開展起來的，它是從新農合里劃出一部分資金來開展的，用于解決大病患者高額醫(yī)療花費的補償，也是新農合的拓展和延伸。

　　姚建紅：文件對你提的第二個問題作了重點闡述。首先，從文件來講，醫(yī)保的報銷分三個階段，第一個是基本醫(yī)保的報銷部分，所有人都有，只要參加新農合、參加城市居民醫(yī)保，都可以報銷，沒有任何障礙，國家衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障部分別管新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，只要參加基本醫(yī)療保險，都可以報銷。去年底全國有10.7億老百姓參加了新農合和居民醫(yī)保，只要參加了并符合規(guī)定，都可以報銷，沒有任何限制。

　　第二，跟我們今天介紹的57號文件有關系，如果發(fā)生的費用比較多了，就進入第二個階段，原來叫“二次補償”，現(xiàn)在沒有這個概念，叫大病保險，因為我們管理方式和承辦方式發(fā)生了重要的變化，不簡單的叫“二次補償”了。有個概念，就是“高額醫(yī)療費用”，如果個人在一個年度里累計的合規(guī)醫(yī)療費用超過了當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農村居民可支配收入，就進入高額醫(yī)療費用階段，由大病保險進行報銷。舉例來講，國家統(tǒng)計局去年公布2014年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是28844元，農村居民人均可支配收入是10489元，這是全國的數(shù)據(jù)，這次文件沒有說以全國的標準衡量各地，由各省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設兵團來確定什么叫合規(guī)醫(yī)療費用。大病保險有個重要的目標，就是要防止家庭發(fā)生災難性醫(yī)療支出，這也是借鑒了世界衛(wèi)生組織的概念，什么叫家庭災難性醫(yī)療支出呢？就是當一個家庭中用于醫(yī)療的支出占家庭可支配收入的比重等于或超過40%，就認為這個家庭可能發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。為了防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，我們反推，用“高額醫(yī)療費用”的概念，就是不要超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度人均可支配收入。今年的文件寫了，2015年合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例要達到50%以上。

　　接下來進入第三個階段，要強調各項保障制度之間的銜接。我們國家有很多保障制度，一是基本醫(yī)保，每個人只要愿意參加，基本都有；二是大病保險，我們有很多規(guī)定；三是我們還建立了應急救助制度，就是在緊急情況下，如果沒有人給他出錢，我們從去年建立了這個制度，就是對傳統(tǒng)意義上的“三無”病人，比如我突然發(fā)病了，又沒有帶錢，我是北京人，但是我暈倒在河南，這個時候這個制度就發(fā)揮作用了，由政府墊付費用，政府來幫他解決這個難題。還有慈善、商業(yè)保險，各種制度相互銜接。如果發(fā)生您剛才說的情況，那么就由醫(yī)療救助制度幫他解決困難和問題。

　　中國日報：請問袁主任，引入商業(yè)保險機構承辦大病保險，商業(yè)保險機構會不會獲知所有參保人員的信息？假如能獲得的話，如何保證參保人員的信息不被他們所濫用？

　　袁序成：應該說，商業(yè)保險機構要真正地把大病保險做好，確實在數(shù)據(jù)的測算等方面需要比較全面的、客觀的數(shù)據(jù)，才能更好地做好承辦服務工作。你提到的信息保護問題確實是非常關鍵的，包括人社、衛(wèi)計委、社會各界都特別關注投保人信息的安全和保護問題。文件里也明確提出要加大信息保護的力度，對違反有關信息安全要求的，要嚴厲進行處罰。保監(jiān)會也一直在關注這個問題，我想，我們下一步在加強監(jiān)管過程中要把保護投保人信息作為一項重要的監(jiān)管制度，確保投保人信息安全，防止泄漏，甚至被商業(yè)所提高。謝謝。

　　南方都市報：第一個問題，50%的比例，2012年就已經提出了，為什么幾年來沒有實現(xiàn)這個目標，困難在哪里？第二，有專家說，如果要實現(xiàn)50%的報銷比例的話，人均籌資要達到40塊錢左右，現(xiàn)在像河南，只有二十幾塊錢，據(jù)我了解，像廣東這么有錢的地方，也只有二十幾塊錢，是不是這樣的？能不能解釋一下？

　　姚建紅：你剛才說的不到50%是對照上一個文件，就是2012年發(fā)改委、人社、保健、衛(wèi)生部、民政部等六部門的文件，你對比一下，還是有變化的，我們當時說是不低于50%，這次文件叫“以上”，文件表述發(fā)生變化了。

　　第二個問題，關于籌資的問題，你說的是對的，去年衛(wèi)生計生委和人保部調查以后，大病保險平均每個人籌資是20塊錢左右。但今年的情況不大一樣，因為今年的籌資和去年相比有很大幅度的增長，比如去年政府給城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的人均補助是320塊錢，今年是380元，光政府投入就增加了60元/人，同時要求個人繳費也有所增加，去年平均個人繳費是90塊錢，今年要求增加到120元，也就是個人繳費要增加30塊錢。今年醫(yī)保的收支水平和新農合有很大增長，政府增長60塊錢，個人繳費增加了30塊錢，總數(shù)增加了90塊錢，我們要求大病保險全面推開，資金上是沒有問題的，有關部門做過反復的測算，在2015年底之前實現(xiàn)全面推開的目標應該是沒有問題的。

　　中央人民廣播電臺：剛才我聽得不是太清楚，姚建紅司長說，個人繳費的比例和政府投入的比例會有所增加，之前的前提不是說在醫(yī)保資金結余中撥付一部分嗎，是不是有點矛盾？

　　姚建紅：我解釋一下。第一個概念是今年醫(yī)?？偦I資比去年增加了90塊錢/人，其中政府增加60元/人，個人繳費增加30元，因為我們國家醫(yī)保主要是兩個籌資渠道，一個是政府投入，二是個人出資。

　　第二個概念，大病保險是基本醫(yī)保制度的組成部分，不是另外再列一個制度，這個錢就來自基本醫(yī)?；稹?/span>

　　第三個概念，文件中提出，如果基本醫(yī)保基金有結余，就把錢用于購買大病保險，如果沒有結余，就從年度醫(yī)保基金中予以安排。也就是說，我們新增的90塊錢，因為今年醫(yī)保資金達到人均500元左右，從500元當中拿出一定比例的錢用于購買大病保險。

　　新農合和城市居民醫(yī)保報銷該怎么報還是怎么報，不管你得什么病、花多少錢，只要按照當?shù)蒯t(yī)保部門的規(guī)定，先報銷，目前政策范圍內報銷比例大概是70%以上，實際報銷比大概是50%，這是第一個概念。第二，你報完了之后，如果自負的費用比較多，就進入大病保險階段，就是我剛才反復強調的問題，大病保險有個“高額醫(yī)療費用”的負擔，以年度作為單位，個人在年度里的合規(guī)醫(yī)療費用超過了當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民和農村居民人均可支配收入，就進入大病保險的報銷范圍，這個報銷50%以上。我對幾個概念再解釋一下。

　　第一是“合規(guī)醫(yī)療費用”，比如看病花了10萬塊錢，基本醫(yī)保已經報了5萬塊錢，剩下還有5萬，不是這5萬都進入大病保險，而是報合規(guī)醫(yī)療費用。文件中把制度合規(guī)醫(yī)療費用的權限給了地方，因為我們考慮各地方的醫(yī)保籌資能力、大病保險保障水平和當?shù)亟洕鐣揭约按蟛“l(fā)生率不一樣，所以讓各個省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設兵團自己規(guī)定合規(guī)醫(yī)療費用是什么概念。有的地方規(guī)定和基本醫(yī)保一致，有的地方拓寬了一些，像太倉，把目錄之外的一小部分費用作為合規(guī)醫(yī)療費用，這個權利在地方自己來規(guī)定。

　　陳金甫：比如基本醫(yī)療保險按照規(guī)定報了10萬，還有10萬，這10萬按照政策范圍或合規(guī)費用，其中有8萬是在范圍里面的，這8萬正好超出當?shù)氐娜司芍涫杖耄瓦M入報銷范圍，再報50%。當然后臺都是一單操作的。

　　姚建紅：文件鼓勵一站式報銷，有的地方做到了，有的地方正在做。

　　陳金甫：實際上，在整個累計費用中，一般來說做不到即時報銷，因為要一年累加起來達到報銷額度。

　　錢瑛琦：我們太倉對合規(guī)費在基本目錄基礎上進行了一定擴大，因為當時我們認為，如果說不擴大基本目錄，這個制度就沒有太大的必要，如果不放大額度或者提高報銷比例，就不需要做大病，因為功能完全是一樣的，前面講過，因為我們已經取消了封頂管理，100萬、200萬我們都報，但是因病致貧現(xiàn)象還沒有解決，什么問題？有一種客觀現(xiàn)象，目錄外自負費用的比例是隨著醫(yī)療總費用的增加而提高的，也就是說，10萬塊錢可能是20%，到了50萬，可能變成40%、50%，到了100萬，可能變成60%。假如變成50萬的話，醫(yī)保目錄只有40%，報20萬，自己負擔30萬，你就是報100%，他的實際報銷比例最多就是50%，所以在這個基礎上，我們擴大了一些目錄。應該講，這個合規(guī)費用在國家層面上是比較難以確定的，我們太倉當初花了很長時間，查閱了大量大病的病案，才把它確定下來。我在介紹做法時反復講到“算”、“測算”、“推算”，好多都是算出來的。

　　姚建紅：有兩個詞，一個是“政策范圍內報銷比”，一個是“實際報銷比”，實際上這是兩個概念。比如10萬塊錢，雖然你只報了5萬塊錢，5萬除以10萬是50%，叫實際報銷比。但是還有不屬于報銷范圍的費用，政策范圍報銷比可能已經是70%了。比如10萬塊錢當中，有2萬塊錢不屬于報銷范圍，那就以8萬塊錢作為基數(shù)，我們報70%，報了5.6萬，政策范圍報銷比就是70%。

　　還有一個詞是“合規(guī)”，就是這10萬塊錢，只報了5.6萬，你自己花了4.4萬，符合要求的可以進入大病保險。4.4萬當中可能有1萬塊錢不合乎規(guī)定，扣掉以后，對合規(guī)費用再報50%以上。

　　陳金甫：我們講繳費要合理，實際上就是要以收定支，你的支付保障就要合理，所以我們提出“基本保障”的概念。基本保障針對部分群體因大額醫(yī)療費用產生的因病致貧，我們就繼續(xù)通過大病保險予以托底，這個托底還不能完全托底，所以還要加上醫(yī)療救助等。這種安排不是說所有費用、所有項目都可以納入醫(yī)療保險，報得越多越好，不是這個概念，不能簡單算帳。這個文件主要還是解決重點人群的費用。

　　王曉勤：我們青海是這樣，首先，我們的合規(guī)范圍調整為一個標準，在2011年的時候，就把新農合和城鄉(xiāng)居民合并為城鄉(xiāng)居民，我們做到了五個統(tǒng)一，管理部門統(tǒng)一、報銷范圍統(tǒng)一，太倉講他們的合規(guī)范圍擴大了，我們現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民享受的合規(guī)范圍和職工醫(yī)保是一致的，所以青海是統(tǒng)一一個政策，醫(yī)保政策是一個，不滾是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，這樣就擴大了合規(guī)的范圍。相應地說，按照姚司長解釋的比例，報銷就會更多一些。

　　在制定救助政策的過程中，我們把腫瘤病人的單病種核算按照臨床路徑和三年積累測算，把基本的靶向藥物治療費用納入單病種的總費用。因此可以說，這個報銷除了基本醫(yī)療、大病救助、民政救助、商業(yè)保險，同時還有單病種費用的結算辦法，通過“組合拳”來提高報銷比例，減輕患者的負擔。

　　婦女報：第三項“做好銜接”方面，不知道是不是參加了基本醫(yī)保的參保人，他的高額費用超過上年度統(tǒng)計的人均可支配收入以后，是不是就可以受惠大病保險、應急救助這一系列政策，即所謂的“一站式”結算，還是說參保人還需要辦各種手續(xù)才能享受？

　　姚建紅：從政策上來講，57號文件規(guī)定，只要參加基本醫(yī)保的，只要符合規(guī)定，自動就享受大病保險待遇了，不存在入了醫(yī)保還要再入個大病保險這個程序，可以說是“自動獲得大病保險待遇”，制度銜接上沒有任何障礙。

　　追問：有時間表嗎？

　　姚建紅：2015年底。2012年6部門發(fā)了關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的意見，那是試點，有的地方沒有覆蓋，今年我們要求在2015年底前要覆蓋所有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。比如一個省有10個地市，過去只有2個地市做了試點，還有8個地市不是試點，今年就不是試點了，不管你原來覆蓋幾個地市，今年年底之前都要覆蓋所有的參保人。應急救助也是，只要符合條件就可以享受。

　　從服務上來說，有些地方做得很好，有些地方還有進一步提升的空間。陳金甫司長說了，我們的大病保險是以年度費用核算的，如果你只看了一次病，這一次可能不符合大病保險待遇，但如果一年生了5次病，加起來符合條件了，就能享受大病保險的待遇。文件寫得很清楚，是以個人年度累計負擔費用超過一定標準，就享受大病保險待遇。所以一方面要鼓勵方便老百姓，另外一方面，它是個年度結算。

　　健康報：我問兩個問題，第一，想了解一下，咱們國內災難性醫(yī)療支出的發(fā)生率到底多少？近期有沒有做過估計？第二，《意見》出臺以后，相關專家認為，這次籌資并不是單獨籌資，而是從醫(yī)療保險金里單劃一部分出來，可能還會造成一定的壓力。能否介紹一下三個醫(yī)保的籌資情況？

　　姚建紅：災難性醫(yī)療支出發(fā)生率，按照通俗的話講，按照57號文件規(guī)定，符合大病保險報銷的比例，我們反復測算過，醫(yī)保基金是能夠承受的。

　　聶春雷：新農合基金的使用率這幾年確實是在提高，但是從總體上來看，它還是可控的，在安全范圍內。這幾年基金的使用率一直在95%-97%，2014年住院基金的使用率是97%，當期超支的縣較2013年有所降低。因為醫(yī)?；饘嶋H上是現(xiàn)收現(xiàn)付的，支出要按照當年的籌資水平來確定。剛才陳金甫司長也說了，我們就是以收定支，這是一個最基本的原則，就是你收多少錢，你要支出多少錢，每年能收多少錢、怎么支，都要有所測算。從目前來說，我們感到基金的問題還不是很大，基本是可控的。

　　陳金甫：我贊成春雷說的這個基本判斷，從全局來看是屬于良性區(qū)間，個別地區(qū)會出現(xiàn)一些狀況，從長期來看，醫(yī)?；鸫_實還需要高度警醒，這就是一個大的判斷。