武漢職工醫(yī)保問答

一、職工基本保險(xiǎn)覆蓋范圍？

答：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、人員是否可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行原則是什么？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)。

四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由誰繳納？

答：?jiǎn)挝粎⒈５?，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月繳納。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

五、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)如何確定？

答：?jiǎn)挝宦毠ひ员救松夏甓仍缕骄べY作為繳費(fèi)基數(shù)，并按2％繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)；沒有本年度月平均工資的，以當(dāng)月工資作為繳費(fèi)基數(shù)。職工月平均工資或者當(dāng)月工資低于上年度全市職工月平均工資60％的，以上年度全市職工月平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)；超過上年度全市職工月平均工資300％的，以上年度全市職工月平均工資的300％作為繳費(fèi)基數(shù)。

靈活就業(yè)人員以上年度全市職工月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

六、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率是多少？

答：?jiǎn)挝宦毠ひ员救死U費(fèi)基數(shù)的2%，按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位以本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為繳費(fèi)基數(shù)，以8%按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員以繳費(fèi)基數(shù)的6%，按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

七、生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后，用人單位及其職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率有無改變？

答：目前沒有改變，用人單位的職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為8%，單位職工個(gè)人的職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為2%。

八、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限政策？

答：職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）男性累計(jì)滿30年、女性累計(jì)滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿規(guī)定年限的，退休時(shí)由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

九、用人單位和職工一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以補(bǔ)足繳費(fèi)年限的計(jì)算公式？

答：用人單位和職工一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以補(bǔ)足繳費(fèi)年限的計(jì)算公式為：

繳費(fèi)金額=年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)*應(yīng)補(bǔ)足的繳費(fèi)年限

上述公式中，年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為補(bǔ)繳費(fèi)用時(shí)上年度全市職工平均工資的5%，應(yīng)補(bǔ)足的繳費(fèi)年限中不足一年的月份折算成年，并保留兩位小數(shù)。

十、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由哪個(gè)部門征收？

答：稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并將征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

十一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成？

答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成如下：

（1）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（2）職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；

（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；

（5）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

十二、單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的構(gòu)成？

答：個(gè)人賬戶構(gòu)成如下：

（1）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定劃入的部分；

（3）個(gè)人賬戶資金的利息；

（4）依法納入個(gè)人賬戶的其他資金。

十三、單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的劃入政策？

答：?jiǎn)挝宦毠€(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例劃入個(gè)人賬戶：

（1）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的 1.1% 劃入；

（2）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.4％劃入；

（3）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.7％劃入；

（4）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上年度月平均退休費(fèi)為基數(shù)，按4.8％劃入；

（5）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上年度月平均退休費(fèi)為基數(shù)，按5.1％劃入。退休人員沒有上年度月平均退休費(fèi)的，以本人本年度月平均退休費(fèi)為基數(shù)；沒有本年度月平均退休費(fèi)的，以當(dāng)月退休費(fèi)為基數(shù)；退休費(fèi)低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數(shù)。

十四、按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，什么時(shí)候可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

答：用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 1個(gè)月后，職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

靈活就業(yè)人員首次參保，連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十五、靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)補(bǔ)繳后，如何享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

答：靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月及以內(nèi)的，在補(bǔ)足中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)補(bǔ)付其中斷繳費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月或一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷繳費(fèi)在4個(gè)月及以上重新繳費(fèi)的，視同再次參保。再次參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起開始享受門診和購(gòu)藥補(bǔ)助；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月起開始享受住院和門診治療重癥（慢性）疾病待遇。中斷繳費(fèi)后再次參保的，可將中斷繳費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)齊，中斷繳費(fèi)期間的門診和購(gòu)藥補(bǔ)助予以補(bǔ)記，住院和門診治療重癥（慢性）疾病待遇不予補(bǔ)付。

十六、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：住院起付標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)兩次以上（含兩次）住院治療，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外）。

十七、職工住院，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例是多少？

答：職工住院:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例86%，個(gè)人自付比例14%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例89%，個(gè)人自付比例11%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例92%，個(gè)人自付比例8%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)籌基金支付比例92%，個(gè)人自付比例8%。

退休人員個(gè)人自付比例是職工個(gè)人自付比例的80%。

十八、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額是多少？

答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為24萬元。

十九、職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病的病種有多少？

答：職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病的病種有31種。

二十、職工醫(yī)保與居民醫(yī)保相比，門診治療重癥（慢性）疾病的病種是否相同？

答：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保相比，門診治療重癥（慢性）疾病的病種名稱和數(shù)量相同。

二十一、職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病是否設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)？

答：職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

二十二、職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病的報(bào)銷比例是多少？

答：慢性腎衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排斥、肝移植術(shù)后抗排斥的報(bào)銷比例：職工為87%，退休人員為90%；惡性腫瘤（含白血?。┓呕?、高血壓3級(jí)（有心、腦、腎、主動(dòng)脈并發(fā)癥之一的）、糖尿病（有感染、心、腎、眼、神經(jīng)、血管并發(fā)癥之一的）、重癥精神?。òň穹至寻Y、心境障礙、腦器質(zhì)性精神障礙）的報(bào)銷比例：職工為80%，退休人員為85%；慢性腎衰竭（慢性腎病4期及以上）、乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療、慢性重度肝炎、肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級(jí)及以上）、慢性肺源性心臟?。ㄟ_(dá)到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、重型再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（X線檢查關(guān)節(jié)病變Ⅲ期及以上的）、系統(tǒng)性硬化病（達(dá)到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強(qiáng)直性脊柱炎（出現(xiàn)“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”的）、帕金森病、帕金森綜合征、血管介入治療術(shù)后、心臟瓣膜替換術(shù)后、孤獨(dú)癥（孤獨(dú)譜系障礙）、腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）、重癥肌無力（中度全身型及以上）、腦血管疾病后遺癥（經(jīng)影像學(xué)證實(shí)并且有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損）、癲癇、冠心?。ㄐ牧λソ哌_(dá)到難治性終末期心衰階段）、冠心病外科治療術(shù)后、風(fēng)濕性心臟?。ㄐ牧λソ哌_(dá)到難治性終末期心衰階段）的報(bào)銷比例：職工為60%，退休人員為65%。

二十三、職工醫(yī)保門診治療重癥（慢性）疾病的支付限額是多少？

答：惡性腫瘤（含白血?。?、慢性腎衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排斥、肝移植術(shù)后抗排斥的支付限額為24萬元；乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療的支付限額為25000元；血友病的支付限額為20000元；重型再生障礙性貧血的支付限額為12000元；高血壓3級(jí)（有心、腦、腎、主動(dòng)脈并發(fā)癥之一的）、糖尿?。ㄓ懈腥?、心、腎、眼、神經(jīng)、血管并發(fā)癥之一的）、慢性腎衰竭（慢性腎病4期及以上）、慢性重度肝炎、肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級(jí)及以上）、慢性肺源性心臟?。ㄟ_(dá)到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、血管介入治療術(shù)后、心臟瓣膜替換術(shù)后、腦血管疾病后遺癥（經(jīng)影像學(xué)證實(shí)并且有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損）、冠心?。ㄐ牧λソ哌_(dá)到難治性終末期心衰階段）、冠心病外科治療術(shù)后、風(fēng)濕性心臟?。ㄐ牧λソ哌_(dá)到難治性終末期心衰階段）的支付限額為7000元；重癥精神?。òň穹至寻Y、心境障礙、腦器質(zhì)性精神障礙）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（X線檢查關(guān)節(jié)病變Ⅲ期及以上的）、系統(tǒng)性硬化病（達(dá)到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強(qiáng)直性脊柱炎（出現(xiàn)“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”的）、帕金森病、帕金森綜合征、孤獨(dú)癥（孤獨(dú)譜系障礙）、腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）、重癥肌無力（中度全身型及以上）、癲癇的支付限額為5000元。

二十四、同時(shí)患有兩種及以上門診治療重癥（慢性）疾病的統(tǒng)籌基金支付比例和限額是多少？

答：（1）各疾病支付比例遵從本問答第22條規(guī)定。

（2）同時(shí)患有兩種及以上門診治療重癥（慢性）疾病的，支付限額由兩部分構(gòu)成，一是由患者從所患疾病中自行選擇一個(gè)疾病的支付限額；二是其他每增加一個(gè)疾病，支付限額增加2000元（但統(tǒng)籌基金支付的各項(xiàng)費(fèi)用累計(jì)不得超過年度最高支付限額）。

（3）各疾病支付限額不得超過本問答第23條的規(guī)定。

二十五、如何參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

二十六、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，每人每月按7元的標(biāo)準(zhǔn)繳納職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

二十七、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)方式？

答：職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員在每月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，其中單位職工由用人單位按月代扣代繳，退休人員由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從其醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣繳。

二十八、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例和個(gè)人自付比例是多少？

答：在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療符合《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療重癥（慢性）疾病有關(guān)政策的通知》（武人社發(fā)〔2017〕46號(hào)）所列重癥疾病，符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在24萬元以上（不含24萬）的部分，保險(xiǎn)人賠付98%，被保險(xiǎn)人個(gè)人自付比例為2%。

10萬元以上（不含10萬元）至20萬元（含20萬元）的部分，被保險(xiǎn)人個(gè)人自付比例為4%；20萬元以上（不含20萬元）至24萬元（含24萬元）的部分，被保險(xiǎn)人個(gè)人自付比例為2%，余下部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金按有關(guān)政策規(guī)定負(fù)擔(dān)。

二十九、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付限額是多少？

答：保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，賠付給每個(gè)被保險(xiǎn)人的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用最高數(shù)額為30萬元（不包含10萬元至24萬元由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)支付的費(fèi)用）。

三十、被保險(xiǎn)人當(dāng)月未繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，次月能否享受待遇？

答：被保險(xiǎn)人當(dāng)月未繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人可于次月中止賠付其大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間補(bǔ)齊欠繳的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人恢復(fù)保險(xiǎn)責(zé)任；被保險(xiǎn)人欠繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任。

三十一、哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？

答：下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（1）當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（4）在境外就醫(yī)的。

三十二、小王在一個(gè)私營(yíng)企業(yè)工作。老板說，每月多發(fā)給你一點(diǎn)兒工資用來看病，就不給你繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)了。這樣可以嗎？

答：不可以。首先，用人單位有為職工參加職工醫(yī)保的法定義務(wù)。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不給員工繳納醫(yī)保是違法的。其次，如果不繳納醫(yī)保，就會(huì)無法享受醫(yī)保的保障，如果小王生了重病，無法享受醫(yī)保待遇，他個(gè)人的損失絕對(duì)不是老板多發(fā)的一點(diǎn)工資能彌補(bǔ)的。所以不應(yīng)同意老板不繳納醫(yī)保的想法。

三十三、張師傅在某企業(yè)連續(xù)工作了20年，是公司的老員工了。張師傅給企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)講，我都干了這么多年了，退休前的這幾年我個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)了，公司繳費(fèi)就行了。這樣繳費(fèi)行嗎？

答：不行。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，用人單位及其職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在用人單位為職工參保繳費(fèi)的同時(shí)，個(gè)人也有繳費(fèi)的義務(wù)。

三十四、小李大學(xué)畢業(yè)后一直沒有找到滿意的工作，在看到往日的同學(xué)陸續(xù)就業(yè)成家，看病還有國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷，自己很是羨慕。小李這種情況是否只有正式工作了，才能從單位參保并交納醫(yī)保費(fèi)用？

答：沒有工作也可以參加醫(yī)保。目前我國(guó)基本醫(yī)保有兩種：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。小李大學(xué)畢業(yè)因?yàn)闀簳r(shí)沒有找到工作，參保可以有兩個(gè)選擇，一是參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政財(cái)政相結(jié)合。二是根據(jù)實(shí)際情況（無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員），按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十三條第二款規(guī)定，以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

三十五、40多歲農(nóng)村居民老曹在老家未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，近期與某市勞務(wù)公司簽訂了一年的合同，他能參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

答：可以。進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民有權(quán)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。老曹作為有就業(yè)單位、簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定的勞動(dòng)者，用人單位應(yīng)依法按照國(guó)家規(guī)定明確繳費(fèi)責(zé)任，為其參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

三十六、富裕鄉(xiāng)的張大娘參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，縣城的王大媽參加的是職工醫(yī)保，兩人年齡相同，參保的醫(yī)保類型不同，兩人一起去醫(yī)院開了同樣的降壓藥，可報(bào)銷費(fèi)用不同，這是什么原因呢？

答：因?yàn)閺埓竽飬⒓拥氖蔷用襻t(yī)療保險(xiǎn)，王大媽參加的是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，兩個(gè)人參加的是不同類型的醫(yī)保。由于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)這兩個(gè)險(xiǎn)種在參保和籌資上有差別，職工醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)要幾千元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)年人均繳費(fèi)只有幾百元，報(bào)銷待遇不同，所以報(bào)銷的費(fèi)用也不同。

三十七、張先生聽說一家民營(yíng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療消化不良效果好，但不知道是否與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例一致？

答：醫(yī)保政策規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，報(bào)銷比例與參保人的身份（職工、居民，在職、退休）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有關(guān)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立、民營(yíng)屬性無關(guān)。一般來說，職工的報(bào)銷比例較居民高，退休人員的報(bào)銷比例較在職職工的高，低級(jí)別的醫(yī)院報(bào)銷比例較高級(jí)別醫(yī)院高。

三十八、退休的老王在菜市場(chǎng)買菜時(shí)與賣青菜小劉發(fā)生口角，最終兩人扭打在一起，導(dǎo)致老王右手脫臼，小劉頭部血腫。經(jīng)人調(diào)解后，兩人同赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科治療。接診醫(yī)生看了兩人傷情并了解事由后，卻說他倆治療的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷。老王參加的是職工醫(yī)療保險(xiǎn)，目前應(yīng)享受退休職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，賣菜的青年小劉參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也能享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，為什么醫(yī)生卻說他倆的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷？

答：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)”的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。老王和小劉雖然屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群，但兩人因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于上述不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度范圍的“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形，因此不予以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。如果醫(yī)院在他倆的治療費(fèi)用結(jié)算時(shí)使用了醫(yī)保報(bào)銷，則醫(yī)院的行為是違法的。

三十九、趙大爺走在路上被撞倒了，對(duì)方表示要帶趙大爺去就醫(yī)檢查，趙大爺說沒關(guān)系自己有醫(yī)保，讓對(duì)方趕緊去上班。趙大爺這種做法對(duì)嗎？

答：趙大爺?shù)淖龇ㄊ清e(cuò)誤的。根據(jù)我國(guó)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，交通事故等存在第三方責(zé)任人的情況，應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不能予以報(bào)銷。也就是說，趙大爺這種情況應(yīng)該由肇事者承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不能報(bào)銷。

四十、劉大爺參加了居民醫(yī)保，小李參加了職工醫(yī)保，他們參保后該如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

答：參保人在參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，在正常享受待遇期內(nèi)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，持社會(huì)保障卡進(jìn)行刷卡即時(shí)結(jié)算。其中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。